Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Об особенностях хронической сердечной недостаточности у женщин. Данные программы CHARM. Печатать
18.07.07
В предыдущих исследованиях установлено, что женщины с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют лучшую в сравнении с мужчинами выживаемость с поправкой на возраст. Предполагаемыми причинами этого факта считаются различия между полами в этиологии данного заболевания (например, артериальная гипертензия [АГ] у женщин встречается чаще, а ишемическая болезнь сердца [ИБС] – реже, чем у мужчин), большей фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у женщин с ХСН и их более пожилом возрасте. Международный коллектив

исследователей, проводивших программу Кандесартан при Сердечной недостаточности: Оценка Снижения Смертности и заболеваемости (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity – CHARM), провел сравнительный анализ смертности, непосредственных причин смерти и частоту госпитализаций среди мужчин и женщин, участвовавших в испытании. 
Методы и ход исследования.
CHARM* – крупнейшая рандомизированная плацебо-контролируемая программа среди пациентов с ХСН, включившая большую пропорцию женщин (2400 из 7599 участников или 32%), имевшая довольно длительный срок наблюдения (медиана – 38 месяцев) и большое число клинических событий. В программу вошли 3 независимых, но связанных между собой испытания, проведенные среди больных с ХСН II–IV функциональных классов (ФК) по NYHA, рандомизированных на прием кандесартана или плацебо. Пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 40% с непереносимостью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) включались в испытание CHARM-Alternative (n=2028, 21% женщин); больные с ФВ ЛЖ ≤ 40%, принимавшие ИАПФ, вошли в испытание CHARM-Added (n=2548, 32% женщин); участники с ФВ ЛЖ > 40% – в испытание CHARM-Preserved (n=3023, 40% женщин).
Первичной конечной точкой для каждого отдельного испытания была комбинация смертности от сердечно-сосудистой причины и незапланированной госпитализации по поводу ухудшения ХСН, а для всей программы в целом – еще и смертность от любой причины.
Результаты.
Среди женщин, включенных в программу CHARM, 50% имели ФВ ЛЖ ≤ 40%, 50% – сохранную ФВ ЛЖ (> 40%); среди мужчин – 65% и 35% соответственно. Женщины были в среднем на 3,4 года старше, имели более высокие систолическое артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) (все р<0,001). У них реже отмечались такие проявления ИБС как стенокардия (р=0,007), перенесенные инфаркт миокарда, чрескожные коронарные вмешательства и коронарные шунтирования (все р<0,001).
Среди причин ХСН у женщин реже выявлялась ИБС (51% против 67%; р<0,001), но чаще – АГ (21% против 9%; р<0,001) и пороки клапанов сердца (4% против 2%; р<0,001). У женщин достоверно чаще, чем у мужчин, встречались такие признаки и симптомы ХСН как одышка при ходьбе (на 4%), одышка в покое (на 3%), венозный застой (на 4%), отеки (на 7%). Однако ФК по NYHA между подгруппами не различались.
Отмечены некоторые различия между полами в частоте назначения медикаментозной терапии. Так, женщины достоверно реже получали β-блокаторы (на 5%), ИАПФ (на 15%), сердечные гликозиды (на 4%) и статины (на 12%), но чаще – диуретики (на 5%). Заместительная гормональная терапия проводилась у 16% участниц.
За время наблюдения умерло 21,5% женщин и 25,3% мужчин. Отношение рисков (ОР) смерти без внесения поправок составило 0,85 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–0,94; р=0,001). После внесения поправок на клинико-демографические характеристики (диабет, индекс массы тела, ФК по NYHA, курение, блокаду ножек пучка Гиса, кардиомегалию, предшествующие госпитализации по поводу ХСН, диастолическое АД, ИМ и ХСН > 2 лет в анамнезе, отеки, ЧСС, застойные хрипы в легких, отек легких, митральную недостаточность, фибрилляцию предсердий, одышку в покое и группу рандомизации) ОР смерти у женщин снизилось до 0,77 (95% ДИ 0,69–0,86; р<0,001). При этом аналогичная картина наблюдалась во всех 3 испытаниях, вошедших в CHARM. ОР смерти у женщин был ниже, чем у мужчин: в CHARM-Alternative – 0,73 (95% ДИ 0,61–0,88), в CHARM-Added – 0,79 (95% ДИ 0,66–0,95), в CHARM-Preserved – 0,77 (95% ДИ 0,64–0,93) (р для взаимодействия между полом и исследованиями – 0,84). Основным фактором, приведшим к дополнительному снижению риска смерти, был возраст.   
Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН) зафиксирована у 30,4% женщин и у 33,3% мужчин (ОР 0,91; р=0,032). Внесение поправок на другие прогностические факторы увеличило различия в пользу женщин: ОР 0,83 (95% ДИ 0,76–0,91; р<0,001). Влияние женского пола на первичный исход было сопоставимо во всех 3 испытаниях: в CHARM-Alternative – 0,78 (95% ДИ 0,67–0,92), в CHARM-Added – 0,82 (95% ДИ 0,70–0,95), в CHARM-Preserved – 0,86 (95% ДИ 0,74–1,00) (р для взаимодействия между полом и исследованиями – 0,70). Добавление в многофакторную модель пропорциональных рисков Кокса различных фармакологических вмешательств (β-блокаторов, ИАПФ, сердечных гликозидов, статины, амиодарона, спиронолактона, аспирина, диуретиков) практически не изменило результатов: ОР смерти снизился с 0,77 до 0,76; ОР сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН – с 0,83 до 0,81.
При анализе клинических исходов ХСН в зависимости от этиологии выявлено, что смертность среди женщин была ниже как при ИБС (ОР с поправками 0,81; 95% ДИ 0,71–0,92), так и при неишемическом генезе ХСН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62–0,87). Аналогичные результаты получены для смертности от сердечно-сосудистых причин и для госпитализаций по поводу ХСН.
ФВ ЛЖ у женщин была на 6,3% выше, чем у мужчин. Тем не менее, лучшая выживаемость у женщин сохранялась после поправки на ФВ и другие важные предикторы смертности, в частности возраст. Также не отмечено статистических взаимодействий между полом и ФВ для частоты смертности от сердечно-сосудистых причин и для госпитализаций по поводу ХСН.
Среди всех непосредственных причин смерти сердечно-сосудистая смерть чаще отмечалась у мужчин (81%), чем у женщин (78%) (ОР 0,78; р<0,001). Внезапная смерть также чаще регистрировалась у мужчин: 46% против 39% (ОР 0,70; р<0,001). Доля смертей от прогрессирования ХСН формально была одинаковой: 32% у мужчин и 33% у женщин. Но внесение поправок также показало меньший риск данного показателя у женщин: ОР 0,72 (р=0,002). Ниже у женщин оказался и риск смерти от не сердечно-сосудистых причин: ОР 0,74 (р=0,012).
Кроме того, частота госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами у женщин была ниже (ОР 0,88; р=0,001), главным образом, за счет снижения риска госпитализаций по поводу ХСН (ОР 0,87; р=0,012).
Снижение частоты первичных конечных точек в группе кандесартана среди мужчин и женщин оказалось сопоставимым как для смерти от сердечно-сосудистой причины и госпитализаций (р=0,89), так и для смерти от любой причины (р=0,98). 
Выводы.
В программе CHARM показано, что у женщин с ХСН был ниже риск большинства фатальных и нефатальных клинических исходов. Эти находки не могут быть объяснены ни различиями в причинах ХСН, ни различиями в ФВ ЛЖ, ни различиями в непосредственном механизме смерти (внезапной или от прогрессирования ХСН).
Почему женщины имеют лучший прогноз при ХСН, остается не ясным. Возможно в будущих исследованиях, посвященных ХСН, будет проведена детальная характеристика половых различий в морфологии миокарда или его функции, нейрогуморальных или других биомаркеров, в клеточной или молекулярной биологии. 
Источник.
O’Meara E., Clayton T., McEntegart M.B. et al. for the CHARM Investigators. Sex Differences in Clinical Characteristics and Prognosis in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure. Results of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Program. Circulation. June 19, 2007;115:3111-3120

Статья-источник. Medline абстракт

*О программе CHARM см. также:

Кандесартан предотвращает развитие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью.
Блокаторы рецепторов ангиотензина не увеличивают риск развития инфаркта миокарда. 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Об особенностях хронической сердечной недостаточности у женщин. Данные программы CHARM.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав