Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Фибринолитическая терапия не эффективна при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей. Печатать
18.07.07
Гидроцефалия (ГЦ) является серьезным осложнением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) у недоношенных младенцев и часто приводит к необходимости проведения операции вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ). Развитие ГЦ после ВЖК происходит в течение нескольких недель, однако ни одно из известных клинических вмешательств не обеспечивает снижение частоты проведения операции ВПШ. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность фибринолитической терапии (ФТ) у недоношенных младенцев с ГЦ после ВЖК для снижения частоты операции ВПШ.
Методы и ход исследования.
С февраля 2003 г. по апрель 2006 г. в 4-х перинатальных центрах Великобритании, Польши и Норвегии было проведено рандомизированное исследование 70 недоношенных младенцев с гестационным возрастом (ГВ) от 24 до 34 недель с ГЦ после ВЖК.
Всем младенцам была проведена либо ФТ (дренаж желудочков мозга + интравентрикулярная фибринолитическая терапия; группа ФТ; n = 34), либо стандартная терапия (выведение избытка ликвора с помощью люмбальных пункций [LP]; группа СТ; n = 36). Возраст пациентов при рандомизации варьировал от 7 до 28 дней жизни.
В обеих группах оценивались: частота операции ВПШ или летальных исходов в возрасте 6 месяцев или при выписке из стационара, а также частота повторных ВЖК.
Результаты.
Характеристики младенцев в обеих группах были подобны в отношении пола, ГВ, веса при рождении (ВР), возраста при рандомизации и наличия паренхиматозного геморрагического  инфаркта (ПГИ) при входе в исследование.
В группе ФТ неблагоприятные исходы были отмечены у 15 (44%) младенцев: 2-е умерли и 13 - подверглись операции ВПШ, в группе СТ – у 18 (50%) пациентов: 5 детей умерли (1 после ВПШ) и 13 – подверглись операции ВПШ. Это различие не было существенным (P = 0,80). Причины смерти пациентов (некротический энтероколит или бронхолёгочная дисплазия) не были непосредственно связаны с повреждением мозга или нейрохирургическим вмешательством.
Младенцы из группы ФТ, которым требовалась операция ВПШ, были немного моложе на момент проведения этой операции, чем соответствующие младенцы из группы СТ (медиана [диапазон]: 72 [40 - 221] против 99 [42 - 147] дней; P = 0,25).
У младенцев из группы СТ почти в 2 раза чаще применялось наружное желудочковое дренирование (НЖД), чем у пациентов из группы ФТ (75% против 38%; P = 0,004). 15 (56%) из 27 младенцев из группы СТ, получивших НЖД, впоследствии нуждались в операции ВПШ. Ни один ребенок из группы СТ без НЖД не нуждался в ВПШ. В группе ФТ 6 из 21 младенца, не получивших НЖД, в конечном счете нуждались в операции ВПШ. НЖД у них не применялось из-за повторных (эффективных) LP или выраженной дилятации желудочков.
У 12 (35%) из 34 пациентов из группы ФТ развилось повторное ВЖК по сравнению с 3 (8%) из 36  детей из группы СТ, и это различие было статистически существенным (различие: 27%; 95% доверительный интервал: 9% к 45%; P = 0,014). Наиболее часто повторное ВЖК развивалось в течение 24 часов после размещения интраветрикулярного катетера. Повторное ВЖК не было связано с продолжением первичного ВЖК, что подтверждалось при ежедневной нейросонографии.. Поскольку повторные ВЖК сопровождались  снижением гемоглобина, часто имелась потребность в переливании препаратов крови и кровезаменителей. Среднее количество переливаний препаратов крови, которые были получены за первые 7 дней после проведения рандомизации, было равно 1,7 (диапазон: 0 - 4) в группе ФТ  и 0,8 (диапазон: 0 - 2) - в стандартной группе (P < 0,001). В группе ФТ среднее количество переливаний кровезаменителей составило 2,2 (диапазон: 1 - 4) при развитии повторных ВЖК и 1,4 (диапазон: 0 - 4) - без повторных ВЖК (P = 0,055). Средний показатель самого низкого гемоглобина в группе ФТ был равен 8,9 (SD: 1,3) g/dL, в группе СТ - 9,7 (SD: 1,3) g/dL (P = 0,012). Только у 1 ребёнка повторное ВЖК было диагностировано клинически. Этот младенец был из группы ФТ, и у него отмечалась тромбоцитопения. Не было выявлено никакого существенного различия между центрами изучения в частоте повторного ВЖК.
Дополнительное подтверждение того, что повторное ВЖК имело клиническое значение, было установлено у  8 (67%) из 12 младенцев с повторным ВЖК в группе ФТ, которым потребовалась операция ВПШ, по сравнению с 5 (23%) из 22 детей без повторного ВЖК в группе ФТ, нуждавшихся в аналогичной операции (P = 0,032). Младенцы, у которых имелись признаки повторного ВЖК, не имели существенных различий с теми, у кого не было ВЖК, в отношении возраста при рандомизации, статуса коагуляции, наличия  ПГИ, ГВ, ВР или пола. Вторичная инфекция в ликворе выявлялась редко: ни у одного ребёнка из группы ФТ и у 1 из группы СТ (coagulase-негативный Staphylococci у младенца с НЖД, который получал по стандарту внутривенное лечение антибиотиком).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что ФТ не имеет преимуществ перед стандартным лечением в отношении снижения частоты ВПШ или летальных исходов у недоношенных младенцев с ГЦ после ВЖК, так как попытки растворения внутрижелудочковых тромбов приводят к повторным ВЖК.
По мнению авторов, НЖД относительно безопасно и эффективно при лечении постгеморрагической ГЦ даже у чрезвычайно недоношенных детей, и более раннее его использование может улучшить выживание данного контингента. 
Ограничением данного исследования стал его незначительный объём, снижавший точность полученных результатов.
Авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования для выявления наиболее значимых звеньев патогенеза развития ГЦ после ВЖК у недоношенных младенцев.
Источник.
Andrew Whitelaw et al. Randomized Clinical Trial of Prevention of Hydrocephalus After Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants: Brain-Washing Versus Tapping Fluid. Pediatrics. May  2007; 119: e1071-e1078.

Статья-источник. Medline абстракт
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Фибринолитическая терапия не эффективна при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав