Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Снижение артериального давления, независимо от типа антигипертензивной терапии, приводит к улучшению диастолической функции левого желудочка. Результаты испытания VALIDD. Печатать
25.07.07
У многих больных артериальной гипертензией (АГ) отмечается диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка (ЛЖ), которая может быть важным патогенетическим звеном в развитии сердечной недостаточности (СН). Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) считаются препаратами, которые в большей степени, чем другие антигипертензивные средства, уменьшают гипертрофию и фиброз миокарда ЛЖ, а также снижают риск развития СН. Исходя из этого, д-р Scott D. Solomon et al. провели рандомизированное испытание «Валсартан при

Диастолической Дисфункции» (VALsartan In Diastolic Dysfunction, VALIDD) с целью ответа на вопрос, способно ли снижение артериального давления (АД) с помощью блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) в большей степени улучшать параметры диастолической функции (ДФ), чем средства, не относящиеся к ингибиторам РААС.
Методы и ход исследования.
VALIDD было двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым испытанием, проведенным в 41 центре США и Канады. Включались пациенты эссенциальной АГ 1–2 стадий (по JNC-7) в возрасте 45 лет и старше без анамнеза СН в течение предшествующего года и приема ингибиторов РААС в течение предшествующих 3 месяцев. Основные критерии исключения: фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 50%, непереносимость или противопоказания к применению ингибиторов РААС, стадия 3 АГ (систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥ 110 мм рт.ст.), концентрация креатинина сыворотки крови > 221 мкмоль/л, неконтролируемый сахарный диабет (гликогемоглобин > 8,5%). 
Всем пациентам выполнялось стандартное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). ДД ЛЖ определялась с помощью тканевой доплеровской ЭхоКГ по снижению скорости релаксации латеральной части митрального кольца: < 10 см/с – для возраста 45–54 года, < 9 см/с – для возраста 55–65 лет и < 8 см/с – для возраста старше 65 лет.
Участники были рандомизированы на двойной слепой прием валсартана (160 мг в сутки, с титрованием до 320 мг в сутки за один прием; группа БРА) или плацебо (группа контроля) на фоне стандартной антигипертензивной терапии, не включавшей другие антагонисты РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА и антагонисты альдостерона). Увеличение дозы валсартана до 320 мг в сутки проводилось через 1 неделю после рандомизации, даже если были достигнуты целевые цифры АД. Целевые цифры АД (систолическое АД <135 и диастолическое АД < 80 мм  рт.ст.) в обеих группах достигались с помощью ступенчато подбираемой терапии, включавшей: 1) диуретики; 2) β-блокаторы или антагонисты кальция; 3) α-блокаторы.
Контрольные визиты пациентов проводились с 1–6-недельными интервалами, во время которых измерялось АД в положении сидя (автоматическое устройство Omron, модель HEM-705, Китай). Коррекция терапии проводилась на основании средних значений АД двух последних из трех измерений. Через 38 недель испытания во время последнего визита проводилось контрольная ЭхоКГ. Все первичные и контрольные ЭхоКГ измерения проводились в центральной лаборатории «ослепленными» специалистами с цифровых носителей, пересылаемых центрами испытания.
Первичной конечной точкой испытания было запланировано изменение диастолического расслабления миокарда ЛЖ, измеренное по скорости релаксации латеральной части митрального кольца (E´). Вторичными точками служили межгрупповые различия в уровнях АД, толщине стенок ЛЖ, массе ЛЖ, отношении скоростей трансмитрального потока и релаксации митрального кольца (Е/E´). Дополнительные ЭхоКГ параметры включали: объемы ЛЖ, ФВ ЛЖ, отношение пиковых скоростей трансмитральных потоков в фазы раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердия (Е/А), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР).
Результаты.
В сентябре 2004 г. – марте 2005 г. в результате скрининга 482 пациентов с леченной (3/4) и нелеченной АГ (1/4) были рандомизированы 384 (80%) больных, удовлетворявших критериям ДД ЛЖ. Исходные характеристики в группах БРА (n=186) и контроля (n=198) были сходными: средний возраст – около 60 лет, женщин – около 50%, индекс массы тела – около 30 кг/м2, больных сахарным диабетом – около 12%, коронарной болезнью сердца – около 14%. Уровни систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений также были сопоставимы. Гипертрофия ЛЖ (по индексу массы миокарда >115 г/м2 для мужчин и >95 г/м2 для женщин*) выявлена всего у 10 участников испытания. 43 участника были потеряны из наблюдения или досрочно прекратили прием препарата изучения.
За 38 недель испытания отмечено снижение систолического/диастолического АД в среднем на 12,8/7,1 мм рт. ст. в группе БРА и на 9,7/5,5 мм рт. ст. в группе плацебо (p<0,0001 – в сравнении с исходным; р=0,10 – между группами). Целевой дозы препарата изучения/плацебо достигли 97% участников. Естественно, что в группе контроля чаще использовалась сопутствующая антигипертензивная терапия: антагонисты кальция – 78% против 51% в группе валсартана (р=0,0001) и диуретики – 81% против 69% соответственно (р=0,01).  
При контрольном ЭхоКГ исследовании в обеих группах выявлено небольшое, но достоверное повышение скоростей диастолического расслабления ЛЖ в сравнении с исходными (р<0,0001). E´ увеличилась на 0,60±1,4 см/с в группе БРА и на 0,44±1,4 см/с в группе плацебо (р=0,29 между группами). Также в обеих группах в сравнении с исходными показателями отмечена редукция ВИВР, толщины стенок ЛЖ, массы миокарда и объемов ЛЖ, объема левого предсердия и повышение ФВ ЛЖ (все р<0,0001). При этом ВИВР в большей степени улучшилось в группе валсартана (на -6±20 мс против -2±20 мс в контроле; р=0,03). Кроме того, в группе БРА отмечено улучшение продольной систолической скорости движения латеральной части митрального кольца (на 0,25±1,4 см/с) и ее недостоверное ухудшение в группе плацебо (на -0,12±1,5 см/с; между группами р=0,023).
При анализе предусмотренных анализом подгрупп (с учетом возраста, пола, статуса диабета, скорости клубочковой фильтрации выше и ниже 60 мл/мин на 1,73 м2) межгрупповых различий в частоте первичной конечной точки не отмечено. Снижение АД оставалось связанным с повышением скорости диастолического расслабления после поправок на исходную скорость диастолического расслабления, исходный уровень АД, возраст и группу испытания (р=0,01).
За время исследования не было зарегистрировано ни одной смерти и ни одного случая инфаркта миокарда, гиперкалиемии и гипотензии. Отмечено 23 серьезных побочных явления (без достоверных межгрупповых различий), ни одно из которых не было признано связанным с антигипертензивной терапией.
Выводы.
Выявление при скрининге участников испытания значительной пропорции пациентов с ДД без гипертрофии ЛЖ наводит на мысль о том, что ДД ЛЖ является более ранним показателем поражения органа-мишени при АГ, чем гипертрофия миокарда.
Результаты испытания показали, что у больных АГ без признаков СН снижение АД приводит к улучшению параметров диастолической функции ЛЖ, независимо от того, применялся ли ингибитор РААС валсартан или другие антигипертензивные средства.
Хотя ингибиция РААС сопровождалась бóльшим улучшением в сравнении с контролем ВИВР ЛЖ и скорости продольного систолического движения митрального кольца, авторы не могут исключить влияния на эти параметры несколько большего снижения АД в группе валсартана.
Требует уточнения, приведет ли с течением времени улучшение скорости диастолического расслабления ЛЖ к лучшим клиническим исходам у больных АГ, заключают авторы публикации.  
Источник.
Solomon S.D., Janardhanan R., Verma A. et al. for the Valsartan In Diastolic Dysfunction (VALIDD) Investigators. Eff ect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction: a randomized trial. Lancet. June 23, 2007; 369: 2079–87

Статья- источник. Medline абстракт.

*Согласно рекомендациям американского общества эхокардиографии, созданными в сотрудничестве с европейским обществом эхокардиографии (Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:1440–63).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Снижение артериального давления, независимо от типа антигипертензивной терапии, приводит к улучшению диастолической функции левого желудочка. Результаты испытания VALIDD.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав