Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Мозговые натрийуретические пептиды при стабильной коронарной болезни сердца. Данные испытания PEACE. Печатать
22.08.07
Первоначально определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) и аминоконцевого фрагмента его предшественника (NT-проМНП) было предложено для диагностики сердечной недостаточности (СН). Позднее было установлено их прогностическое значение при острых коронарных синдромах, что стало использоваться в стратификации риска больных. Предиктивное значение этих маркеров при стабильной коронарной болезни сердца (КБС) остается менее определенным*. Исследователи,  проводившие испытание PEACE (Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition), выполнили анализ связи между концентрацией МНП и NT-проМНП и развитием сердечно-сосудистых событий у больных стабильной КБС низкого риска.

 Основными целями работы было выяснение дополнительного прогностического значения этих биомаркеров в сравнении с традиционными факторами риска и их способности выявлять пациентов с предполагаемой эффективностью от терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Методы и ход исследования.
В испытание PEACE** было включено 8290 больных, рандомизированных в группы приема трандолаприла и плацебо в течение 4,8 лет. Критерии включения: возраст – 50 лет и старше, документированная КБС, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) > 40%. Исключались пациенты с уровнем креатинина > 2,0 мг/дл, клапанным пороком сердца, требующим хирургического вмешательства, запланированной коронарной реваскуляризацией.
Образцы крови для определения МНП (Abbott Laboratories, Abbott Park, США) и NT-проМНП (Roche Diagnostics, Basel, Швейцария) были забраны у 3761 участника испытания до рандомизации. Пороговыми значениями пептидов, одобренными Food and Drug Administration для диагностики СН, были установлены 100 пг/мл для МНП и 125 пг/мл (у лиц моложе 75 лет) и 450 пг/мл (у лиц 75 лет и старше) для NT-проМНП. Все лабораторные измерения проведены персоналом, не осведомленным относительно клинических исходов и группы рандомизации. Фиксировались следующие клинические события: сердечно-сосудистая смертность, фатальные и нефатальные инфаркты миокарда (ИМ), фатальные и нефатальные инсульты, фатальные и нефатальные случаи вновь развившейся СН, потребовавшей госпитализации.
Результаты.
Медиана МНП составила 52,6 пг/мл (межквартильный интервал [МКИ] 24,9–101,4), медиана NT-проМНП – 139,3 пг/мл (МКИ 71,3–272,1) с достоверной корреляцией между уровнями пептидов (r=0,62; р<0,001).
За время наблюдения зарегистрировано 127 смертей от сердечно-сосудистой причины, 104 случая застойной СН, 241 фатальный или первый нефатальный ИМ, 86 фатальных или первых нефатальных инсультов.
В однофакторном анализе оба маркера были достоверно связаны с сердечно-сосудистой смертностью (отношение рисков [ОР] – 1,28 для logМНП и 2,00 для log NT-проМНП), риском инсульта (ОР – 1,35 и 1,93 соответственно) и застойной СН (ОР – 1,92 и 2,81 соответственно), но не с риском ИМ (ОР – 0,95 и 1,05). В многофакторном анализе NT-проМНП оставался независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности (ОР – 1,69; р<0,001), инсульта (ОР – 1,63; р<0,001) и СН (ОР – 2,35; р<0,001), в то время как МНП – только застойной СН (ОР – 1,61; р<0,001). Важно, что внесение поправки на наличие СН практически не ослабило связь NT-проМНП с риском сердечно-сосудистой смерти.
Расчет С-индекса, как меры общей прогностической точности, показал, что добавление МНП и NT-проМНП в многофакторную модель достоверно увеличивает ее предиктивную точность для прогноза развития застойной СН (с 0,82 до 0,84 и 0,85 соответственно), а NT-проМНП – и для прогноза сердечно-сосудистой смерти (с 0,74 до 0,77).   
Не отмечено взаимодействия между уровнем биомаркеров и группой рандомизации (ИАПФ или плацебо), также как и связи между группой рандомизации и исходами в зависимости от концентрации МНП и NT-проМНП. То есть величина влияния ИАПФ на вероятность развития конечных точек испытания не зависела от исходного уровня пептидов.
Выводы.
У пациентов со стабильной КБС и сохранной функцией ЛЖ МНП и NT-проМНП: 1)  являются предикторами сердечно-сосудистой смерти, застойной СН и инсульта, но не ИМ; 2) после поправки на традиционные факторы риска оба маркера остаются независимыми предикторами СН, но только NT-проМНП – еще и предиктором сердечно-сосудистой смерти и инсульта; 3) поправка на развитие СН не снижает прогностическую силу NT-проМНП в отношении сердечно-сосудистой смерти, что наводит на мысль о других, отличных от СН (и от ишемических событий), механизмах этой связи; 4) внедрение NT-проМНП в прогностическую модель увеличивает ее точность для предсказания сердечно-сосудистой смертности и СН; 5) определение натрийуретических пептидов не смогло выявить подгруппу пациентов, в которой бы проявился больший эффект ИАПФ.   
Исходя из полученных результатов, клиническое применение МНП и NT-проМНП у больных стабильной КБС низкого риска остается не вполне определенным. Слабое предиктивное значение пептидов в отношении ИМ не позволяет, по-видимому, использовать их определение для выбора антиишемической терапии. Этот факт, притом, что большинство конечных точек в испытании PEACE были ишемическими коронарными событиями, а также общий нейтральный эффект ИАПФ во всей популяции испытания могут служить объяснением неспособности (в определенной степени неожиданной) с помощью мозговых натрийуретических пептидов выделить группу пациентов, в которой терапия ИАПФ была бы успешной. Таким образом, заключают авторы публикации, полученные данные поддерживают использование МНП и NT-проМНП у больных стабильной КБС низкого риска для оценки прогноза заболевания, но не для модификации терапии у конкретного пациента.
В редакторском комментарии Christian Mueller (Университетский госпиталь Базеля, Швейцария) также подчеркивает неожиданность того факта, что в испытаниях PEACE и HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (по данным персонального контакта ученого с первым автором последней публикации данных HOPE S.Blankenberg) не подтвердилась гипотеза о получении наиболее выраженного протективного эффекта ИАПФ у больных с повышенными уровнями мозговых натрийуретических пептидов. Тем не менее, эти биомаркеры остаются перспективным инструментом и у больных стабильной КБС, хотя их клиническое использование требует осмысления уже полученной информации.
Источники.
Omland T., Sabatine M.S., Jablonski K.A. et al. for the PEACE Investigators. Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptides in Patients With Stable Coronary Artery Disease. The PEACE Trial. J Am Coll Cardiol. July 17, 2007;50:205–14.
Mueller C. The Use of B-Type Natriuretic Peptides in Coronary Artery Disease. Utile or Futile? J Am Coll Cardiol. July 17, 2007;50:215–16.
Статья-источник. Medline абстракт

*О значении МНП и NT-проМНП при стабильной КБС см. также:

N-проМНП и отдаленная летальность у больных стабильной коронарной болезнью сердца.

Какой натрийуретический пептид выбрать для оценки функции сердца и прогноза у больных стабильной ишемической болезнью сердца?

Мозговой натрийуретический пептид – сильный независимый предиктор риска у больных стабильной стенокардией.

N-концевой фрагмент прогормона мозгового натрийуретического пептида – независимый предиктор неблагоприятных событий при стабильной коронарной болезни сердца.
Роль N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида в диагностике дисфункции левого желудочка у больных стабильной коронарной болезнью сердца.

Об испытании PEACE подробнее см.:
**
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Мозговые натрийуретические пептиды при стабильной коронарной болезни сердца. Данные испытания PEACE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав