Первоначально определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) и аминоконцевого фрагмента его предшественника (NT-проМНП) было предложено для диагностики сердечной недостаточности (СН). Позднее было установлено их прогностическое значение при острых коронарных синдромах, что стало использоваться в стратификации риска больных. Предиктивное значение этих маркеров при стабильной коронарной болезни сердца (КБС) остается менее определенным*. Исследователи, проводившие испытание PEACE (Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition), выполнили анализ связи между концентрацией МНП и NT-проМНП и развитием сердечно-сосудистых событий у больных стабильной КБС низкого риска. Основными целями работы было выяснение дополнительного прогностического значения этих биомаркеров в сравнении с традиционными факторами риска и их способности выявлять пациентов с предполагаемой эффективностью от терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Методы и ход исследования. В испытание PEACE** было включено 8290 больных, рандомизированных в группы приема трандолаприла и плацебо в течение 4,8 лет. Критерии включения: возраст – 50 лет и старше, документированная КБС, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) > 40%. Исключались пациенты с уровнем креатинина > 2,0 мг/дл, клапанным пороком сердца, требующим хирургического вмешательства, запланированной коронарной реваскуляризацией. Образцы крови для определения МНП (Abbott Laboratories, Abbott Park, США) и NT-проМНП (Roche Diagnostics, Basel, Швейцария) были забраны у 3761 участника испытания до рандомизации. Пороговыми значениями пептидов, одобренными Food and Drug Administration для диагностики СН, были установлены 100 пг/мл для МНП и 125 пг/мл (у лиц моложе 75 лет) и 450 пг/мл (у лиц 75 лет и старше) для NT-проМНП. Все лабораторные измерения проведены персоналом, не осведомленным относительно клинических исходов и группы рандомизации. Фиксировались следующие клинические события: сердечно-сосудистая смертность, фатальные и нефатальные инфаркты миокарда (ИМ), фатальные и нефатальные инсульты, фатальные и нефатальные случаи вновь развившейся СН, потребовавшей госпитализации. Результаты. Медиана МНП составила 52,6 пг/мл (межквартильный интервал [МКИ] 24,9–101,4), медиана NT-проМНП – 139,3 пг/мл (МКИ 71,3–272,1) с достоверной корреляцией между уровнями пептидов (r=0,62; р<0,001). За время наблюдения зарегистрировано 127 смертей от сердечно-сосудистой причины, 104 случая застойной СН, 241 фатальный или первый нефатальный ИМ, 86 фатальных или первых нефатальных инсультов. В однофакторном анализе оба маркера были достоверно связаны с сердечно-сосудистой смертностью (отношение рисков [ОР] – 1,28 для logМНП и 2,00 для log NT-проМНП), риском инсульта (ОР – 1,35 и 1,93 соответственно) и застойной СН (ОР – 1,92 и 2,81 соответственно), но не с риском ИМ (ОР – 0,95 и 1,05). В многофакторном анализе NT-проМНП оставался независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности (ОР – 1,69; р<0,001), инсульта (ОР – 1,63; р<0,001) и СН (ОР – 2,35; р<0,001), в то время как МНП – только застойной СН (ОР – 1,61; р<0,001). Важно, что внесение поправки на наличие СН практически не ослабило связь NT-проМНП с риском сердечно-сосудистой смерти. Расчет С-индекса, как меры общей прогностической точности, показал, что добавление МНП и NT-проМНП в многофакторную модель достоверно увеличивает ее предиктивную точность для прогноза развития застойной СН (с 0,82 до 0,84 и 0,85 соответственно), а NT-проМНП – и для прогноза сердечно-сосудистой смерти (с 0,74 до 0,77). Не отмечено взаимодействия между уровнем биомаркеров и группой рандомизации (ИАПФ или плацебо), также как и связи между группой рандомизации и исходами в зависимости от концентрации МНП и NT-проМНП. То есть величина влияния ИАПФ на вероятность развития конечных точек испытания не зависела от исходного уровня пептидов. Выводы. У пациентов со стабильной КБС и сохранной функцией ЛЖ МНП и NT-проМНП: 1) являются предикторами сердечно-сосудистой смерти, застойной СН и инсульта, но не ИМ; 2) после поправки на традиционные факторы риска оба маркера остаются независимыми предикторами СН, но только NT-проМНП – еще и предиктором сердечно-сосудистой смерти и инсульта; 3) поправка на развитие СН не снижает прогностическую силу NT-проМНП в отношении сердечно-сосудистой смерти, что наводит на мысль о других, отличных от СН (и от ишемических событий), механизмах этой связи; 4) внедрение NT-проМНП в прогностическую модель увеличивает ее точность для предсказания сердечно-сосудистой смертности и СН; 5) определение натрийуретических пептидов не смогло выявить подгруппу пациентов, в которой бы проявился больший эффект ИАПФ. Исходя из полученных результатов, клиническое применение МНП и NT-проМНП у больных стабильной КБС низкого риска остается не вполне определенным. Слабое предиктивное значение пептидов в отношении ИМ не позволяет, по-видимому, использовать их определение для выбора антиишемической терапии. Этот факт, притом, что большинство конечных точек в испытании PEACE были ишемическими коронарными событиями, а также общий нейтральный эффект ИАПФ во всей популяции испытания могут служить объяснением неспособности (в определенной степени неожиданной) с помощью мозговых натрийуретических пептидов выделить группу пациентов, в которой терапия ИАПФ была бы успешной. Таким образом, заключают авторы публикации, полученные данные поддерживают использование МНП и NT-проМНП у больных стабильной КБС низкого риска для оценки прогноза заболевания, но не для модификации терапии у конкретного пациента. В редакторском комментарии Christian Mueller (Университетский госпиталь Базеля, Швейцария) также подчеркивает неожиданность того факта, что в испытаниях PEACE и HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (по данным персонального контакта ученого с первым автором последней публикации данных HOPE S.Blankenberg) не подтвердилась гипотеза о получении наиболее выраженного протективного эффекта ИАПФ у больных с повышенными уровнями мозговых натрийуретических пептидов. Тем не менее, эти биомаркеры остаются перспективным инструментом и у больных стабильной КБС, хотя их клиническое использование требует осмысления уже полученной информации. Источники. Omland T., Sabatine M.S., Jablonski K.A. et al. for the PEACE Investigators. Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptides in Patients With Stable Coronary Artery Disease. The PEACE Trial. J Am Coll Cardiol. July 17, 2007;50:205–14. Mueller C. The Use of B-Type Natriuretic Peptides in Coronary Artery Disease. Utile or Futile? J Am Coll Cardiol. July 17, 2007;50:215–16. Статья-источник. Medline абстракт *О значении МНП и NT-проМНП при стабильной КБС см. также: N-проМНП и отдаленная летальность у больных стабильной коронарной болезнью сердца. Какой натрийуретический пептид выбрать для оценки функции сердца и прогноза у больных стабильной ишемической болезнью сердца? Мозговой натрийуретический пептид – сильный независимый предиктор риска у больных стабильной стенокардией. N-концевой фрагмент прогормона мозгового натрийуретического пептида – независимый предиктор неблагоприятных событий при стабильной коронарной болезни сердца. Роль N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида в диагностике дисфункции левого желудочка у больных стабильной коронарной болезнью сердца. Об испытании PEACE подробнее см.: **Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE |