Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сиэтлская модель сердечной недостаточности исключительно точно предсказывает выживаемость больных и механизм смерти. Печатать
29.08.07
В США и Европе около 15 млн. пациентов страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и только в США ежегодные прямые и косвенные затраты на их лечение достигают 30 млрд. долларов. Поскольку смертность больных ХСН варьирует в широких пределах (от 5% до 75% в год), знание прогноза и вероятного механизма смерти (внезапная сердечная смерть [ВСС] или смерть от прогрессирующей недостаточности насосной функции сердца [ННФС]) представляется исключительно важным для принятия решения о применении тех или иных фармакологических и инструментальных вмешательств. В этой связи международный коллектив ученых из США,

Великобритании и Италии создал многофакторную модель риска пациентов ХСН, основанную на доступных в общеврачебной практике клинических, лабораторных и терапевтических параметрах. Сиэтлская модель сердечной недостаточности (Seattle Heart Failure Model; SHFM) была проспективно проверена для прогнозирования общей смертности [1] и непосредственного механизма смерти [2].
Методы и ход исследования.
Участниками данного исследования были амбулаторные пациенты с преимущественно систолической дисфункцией ЛЖ. SHFM была создана на когорте испытания PRAISE1 (n=1125), в котором пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30% и функциональным классом (ФК) NYHA IIIВ–IV рандомизировались на амлодипин и плацебо. Валидность модели была проверена проспективно на когортах 5 других исследований (n=9942): ELITE2 (3152 пациента в возрасте ≥ 60 лет с ФВ ≤ 40% и II–IV ФК NYHA, рандомизированных на каптоприл или лозартан), Val-HeFT (5010 пациентов с ФВ ≤ 40% и II–IV ФК NYHA, рандомизированных на валсартан или плацебо), University of Washington (UW) –  когортное исследование (148 последовательно набранных амбулаторных больных), рандомизированное испытание этанерцепта RENAISSANCE (925 пациентов с ФВ ≤ 30% и II–IV ФК NYHA), итальянский регистр сердечной недостаточности (Italian Heart Failure Registry [IN-CHF]), последовательно включивший 872 пациента ХСН без каких-либо критериев исключения.
Все клинические и лабораторные переменные, связанные с риском смерти при ХСН, были внесены в пошаговый многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса для выяснения независимых предикторов. Отношения рисков (ОР) для фармакологических препаратов и имплантируемых устройств рассчитывались также из рандомизированных испытаний или данных литературы. Для расчета индивидуального счета по SHFM значение каждого независимого предиктора умножалось на его β-коэффициент (натуральный логарифм ОР) и результаты суммировались (*см. пример ниже). Таким образом, каждый пациент теоретически мог иметь сумму баллов по SHFM (округленную до целого числа) от -1 до 4. Для анализа прогностического значения в отношении механизма смерти счет по SHFM < 0 был установлен как равный 0.  
Результаты.
При однофакторном анализе более старший возраст, мужской пол, ишемическая природа ХСН, низкие индекс массы тела (ИМТ), ФВ ЛЖ, артериальное давление (АД), натрий сыворотки, холестерин, гемоглобин и процент лимфоцитов были связаны с повышенной смертностью. Высокие ФК по NYHA, лейкоцитоз, креатинин, мочевая кислота, использование аллопуринола и добавление тиазидового диуретика к петлевому также увеличивало риск смерти.
При многофакторном анализе ИМТ, уровень мочевины, креатинина, лейкоцитов крови, альбумина и билирубина, частота сердечных сокращений, диабет, диастолическое АД не оказались независимыми предикторами смертности. В итоге 1- и 2-летняя выживаемость в когорте PRAISE1 по прогнозу SHFM составила соответственно 73,4% и 56,7% против 74,3% и 56,0% оказавшихся в действительности (коэффициент корреляции r=0,97).
При проспективной проверке истинности прогноза результаты оказались превосходными. В когорте ELITE2 предсказанная 1- и 2-летняя выживаемость составила 90,5% и 82,4% против действительной 88,5% и 80,0% (r= 0,97). В когорте Val-HeFT предсказанная 1-, 2- и 3-летняя выживаемость была 90,9%, 83,3% и 76,8% против 91,0%, 81,6% и 71,7% в действительности (r=0,98). В популяции исследования UW 1-, 2- и 3-летняя выживаемость по счету SHFM была 86,5%, 76,5% и 68,6% против действительных 86,5%, 79,7% и 71,8% (r=0,99). В испытании RENAISSANCE предсказанная 1- и 2-летняя выживаемость составила 83,8% и 72,3% против реальных 83,3% и 65,4% (r=0,97). И, наконец, в регистре IN-CHF 1-летняя прогнозируемая выживаемость была 89,6% против действительной 86,7% (r=0,99). При объединении данных всех 6 исследований предсказанная 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 88,2%, 79,2% и 71,8% против действительной выживаемости 87,8%, 77,6% и 68,0% (r=0,98). В среднем площадь под характеристической операторской кривой (ROC) оказалась 0,729 (95% доверительный интервал 0,714–0,744).
За время наблюдения (16 735 пациенто-лет) зафиксировано 2014 смертей, из которых 1014 были признаны внезапными и 684 – в результате прогрессирующей ННФС. В сравнении с пациентами, имеющими счет по SHFM равным 0, больные со счетом «1» имели 50% повышение риска ВСС,  со счетом «2» - 3-кратно повышенный риск ВСС, со счетом «3» и «4» - почти 7-кратный риск ВСС (р<0,001 для всех сравнений; площадь под ROC – 0,68). Стратификация риска в отношении смерти от ННФС была еще более выраженной. В сравнении со счетом «0» пациенты со счетом «1», «2», «3» и «4» имели соответственно 4-, 15-, 38- и 88-кратный риск смерти от ННФС (р<0,001 для всех сравнений; площадь под ROC – 0,85). Пропорция механизмов смерти (ВСС/ННФС) показала достоверный тренд к снижению от 7:1 при счете «0» до 1:2 при счете «4» (р<0,001).  
Выводы.
Сиэтлская модель сердечной недостаточности, основанная на простых клинических, лабораторных и терапевтических характеристиках, точно предсказывает 1-, 2- и 3-летнюю выживаемость амбулаторных больных с преимущественной систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН II–IV ФК по NYHA и дает информацию о наиболее вероятном механизме смертельного исхода. Использование данной модели может способствовать улучшению прогноза в результате усиления приверженности больных к лечению и повышения частоты использования продлевающих жизнь препаратов и устройств.
Авторы подчеркивают, что полученные ими результаты сами по себе не должны изменить существующую клиническую практику, но применение SHFM для выбора соответствующих терапевтических вмешательств необходимо оценить в будущих исследованиях.
Источники:
1. Levy W.C., Mozaffarian D., Linker D.T. et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. March 21,2006;113:1424 –1433. Статья-источник. Medline абстракт.

2. Mozaffarian D., Anker S.D., Anand I. et al. Prediction of Mode of Death in Heart Failure The Seattle Heart Failure Model. Circulation. June 24, 2007;116:392-398. Статья-источник. Medline абстракт.

* Авторы приводят следующий пример расчета выживаемости по SHFM (ссылка).

Мужчина 69 лет с III ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 25% получает ИАПФ и фуросемид 80 мг/сутки. Он имеет массу тела 80 кг, систолическое АД 120 мм рт.ст., гемоглобин 12,5 г/дл, %лимфоцитов 19%, уровень мочевой кислоты 7,0 мг/дл, общего холестерина 195 мг/дл и натрия 136 мэкв/л.

β-коэффициенты:

возраста (декада)         69/10*ln (1.09)=0.595

пол (мужской)               1 * ln (1.089)=0.085

ФК NYHA                     3*ln(1.60)=1.410

ФВЛЖ 100/EF             100/25*ln(1.03)=0.118

Ишемическая природа 1*ln(1.354)=0.303

АД(10 mm Hg)   120/10*ln(0.877)=-1.575

ИАПФ               1*ln(0.77)=-0.261

Диуретик/кг        80 мг/80 кг*ln(1.178)=0.164

Na<138             138-136=2*ln(1.05)=0.098

Гемоглобин<16 16-12.5=3.5*ln(1.124)=0.409

% Лимфоцитов(5%)       19/5*ln(0.897)=-0.413

Мочевая кислота           7.0*ln(1.064)=0.434

100/Холестерин             100/195*ln(2.206)=0.406

            Счет SHFM =1.77

Выживаемость (1 yr)=e(- l*t)e(SHFM Score)=e(- 0.0405*1)e(1.77)=79%

Выживаемость (5 yr)=e(- l*t)e(SHFM Score)=e(- 0.0405*5)e(1.77)=30%

При добавлении β-блокатора от суммы отнимется β-коэффициент для β-блокатора (1*ln(0.66)=-0.42) и счет по SHFM будет 1,77-0,42=1,36, что увеличит 1- и 5-летнюю выживаемость соответственно до 85% и 46%. 

Поскольку калькуляция индивидуального счета включает 14 непрерывных и 10 категорийных переменных, его расчет вручную достаточно сложен. Поэтому был создан он-лайн калькулятор и программа, доступные по адресу

http://www.SeattleHeartFailureModel.org

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Сиэтлская модель сердечной недостаточности исключительно точно предсказывает выживаемость больных и механизм смерти.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав