В недавно проведенных крупных испытаниях продемонстрирована дополнительная эффективность интенсивной липидснижающей терапии у пациентов высокого риска*. Связана ли степень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с увеличением риска развития осложнений такой терапии, остается неопределенной. В этой связи ученые из Университета Тафтса (Бостон, США) провели анализ опубликованных данных проспективных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) статинов для оценки связи между степенью снижения ЛПНП и риском повышения печеночных ферментов, развития рабдомиолиза и рака. Методы и ход исследования. В базах MEDLINE были отобраны исследования статинов, опубликованные до ноября 2005 г., включившие не менее 1000 пациенто-лет наблюдения и доложившие о частоте развития побочных реакций. Из публикаций извлекались данные о типе и дозах статина, длительности наблюдения, исходном и достигнутом уровне ЛПНП, количестве пациентов с увеличенным содержанием печеночных ферментов, рабдомиолизом и вновь развившимся раком. Первичным объектом данного анализа была оценка связи между процентом снижения и абсолютной редукцией ЛПНП и частотой повышения печеночных ферментов и рабдомиолиза. Вторичный анализ был посвящен зависимости между степенью (относительной и абсолютной) снижения ЛПНП и риском вновь диагностированного рака в группах больных, получавших статины. Для статистического анализа использовался метод взвешенной однофакторной регрессии. Частота повышения печеночных ферментов была рассчитана на 100 000 пациенто-лет на каждые 10% редукции ЛПНП и сравнивалась для различных доз статинов: низких (ловастатин 20 мг, симвастатин 20 мг, аторвастатин 10 мг), промежуточных (ловастатин 40 мг, симвастатин 40 мг, правастатин 40 мг) и высоких (ловастатин 80 мг, флувастатин 80 мг, аторвастатин 80 мг в сутки). Из-за малого числа случаев рабдомиолиза связь этой побочной реакции с дозой статина оказалась невозможной. Результаты. Всего обнаружено 23 РКИ, включившие 75 317 пациентов в группы статинов и 309 506 пациенто-лет наблюдения. Средний исходный уровень ЛПНП между РКИ колебался от 106 до 192 мг/дл, достигнутый – от 62 до 142 мг/дл. Не отмечено достоверной связи между частотой повышенных печеночных ферментов и процентом снижения ЛПНП от исходного уровня (R2 < 0,001; р=0,91), также как и с абсолютным снижением ЛПНП (R2 = 0,07; р=0,12) и достигнутым уровнем ЛПНП (R2 < 0,001; р=0,89). Аналогично не оказалось связи между частотой рабдомиолиза и процентом снижения ЛПНП (R2 = 0,05; р=0,16), абсолютной редукцией (R2 < 0,001; р=0,62) и достигнутыми значениями ЛПНП (R2 =0,07; р=0,14). Напротив, была выявлена положительная и устойчивая прямая связь между частотой повышения печеночных ферментов и дозой используемых статинов. В группах высоких, промежуточных и низких доз она составила соответственно 271, 195 и 114 на 100 000 пациенто-лет для каждых 10% редукции ЛПНП (р < 0,001 для всех парных сравнений). Схожие результаты получены и при анализе отдельных типов препаратов. Так при использовании высоких доз ловастатина частота повышения печеночных ферментов была в 2,5 раза выше, чем при терапии низкими дозами (р < 0,001); при использовании симвастатина – соответственно в 1,6 раза выше (р=0,006), при использовании аторвастатина – в 4,0 раза выше (р < 0,001). Оценка частоты вновь диагностированного рака была основана на 13 группах статинов. Не отмечено достоверной связи между частотой рака и процентом снижения ЛПНП от исходного (R2 = 0,09; р=0,92), а также между частотой рака и абсолютным снижением ЛПНП (R2 = 0,05; р=0,23). Однако статистически значимая обратная связь была установлена между частотой рака и достигнутым уровнем ЛПНП (R2 = 0,43; р=0,009). При анализе в 3 дозовых категориях статинов частота рака оказалась несколько ниже в группах высоких доз: 408 на 100 000 пациенто-лет против 490 в группе промежуточных доз (р=0,007) и против 498 в группе малых дох (р=0,003). Выводы. Риск печеночной и мышечной токсичности статинов не связан с относительной или абсолютной степенью снижения ЛПНП или достигнутым их уровнем. По-видимому, заключают авторы, более весомыми детерминантами этих побочных реакций являются тип и доза используемого препарата. Напротив, риск развития рака был связан с низким достигнутым уровнем ЛПНП, что может ослаблять полезный сердечно-сосудистый эффект интенсивной липидснижающей терапии. Источник. Alsheikh-Ali A.A., Maddukuri P.V., Han H., Karas R.H. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer. Insights From Large Randomized Statin Trials. J Am Coll Cardiol. July 31, 2007;50:409–18. Статья-источник. Medline абстракт. * См. также: Интенсивная липидснижающая терапия оказывает дополнительный профилактический эффект у больных с коронарной болезнью сердца и метаболическим синдромом. Интенсивная липидснижающая терапия подтверждает свою эффективность в мета-анализе крупных рандомизированных испытаний. Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства. Интенсивная липидснижающая терапия и прогрессирование коронарного атеросклероза. Интенсивная липидснижающая терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий: результаты испытания IDEAL. Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром Эффективность и безопасность интенсивной липидснижающей терапии: данные испытания PROVE IT-TIMI 22. |