Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Снижение летальности у недоношенных детей связано с уровнем перинатального центра и количеством пролеченных пациентов в отделении реанимации. Печатать
29.08.07
За последние два десятилетия в США увеличилось количество отделений реанимации и интенсивной терапии (NICUs), в которых новорождённые с высоким риском получали медицинскую помощь в меньшем объёме, чем в NICUs перинатальных центров (ПЦ)  III уровня. Так в Калифорнии в 2000 г. в ПЦ III уровня родилось < 25% младенцев  с очень низким (< 1500 г) весом при рождении (ОНВР), и эта тенденция сохраняется. Американские учёные поставили задачу: оценить влияние уровня оказания медицинской помощи новорождённым (ОМПН) в ПЦ и количества пролеченных пациентов в NICUs на частоту летальных исходов у младенцев с ОНВР.
Методы и ход исследования.
На основании свидетельств о рождении, резюме при выписке из больницы (включая межбольничные переводы) и свидетельств о смерти младенцев и плодов было проведено наблюдательное исследование по оценке частоты летальных исходов у 48 237 младенцев с ОНВР, родившихся в больницах штата Калифорния с 1991 г. по 2000 г.
Выделялись следующие уровни ОМПН: уровень 1 - нет NICU; уровень 2 - NICU без возможности проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ); уровень 3a – в NICU  проводится ИВЛ с ограничениями (например, только для младенцев с весом при рождении >1000 г); уровень 3b – в NICU проводится ИВЛ без ограничений, но не выполняются большие хирургические вмешательства; уровень 3c -  в NICU выполняются большие хирургические вмешательства, но нет операций на открытом сердце  или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO); уровень 3d -  NICU обеспечивает кардиохирургию, в т.ч. на «сухом» сердце, и ECMO.
Результаты.
За период наблюдения количество NICUs увеличилось незначительно. При этом отмечалось существенное повышение уровня ОМПН в центрах изучения. Процент преждевременных родов (ПР) в ПЦ с уровнями ОМПН 3b, 3c и 3d, в NICUs которых ежегодно пролечивалось > 100 младенцев с ОНВР, уменьшился с 35,6% в 1991 г. до 21,5% в 2000 г. Одновременно увеличилось количество ПР  в ПЦ с уровнями ОМПН 3b или 3c, в NICUs которых ежегодно пролечивалось 26 - 50 младенцев с ОНВР. За период наблюдения процент ПР в больницах, в NICUs которых пролечивалось 51 - 100 младенцев в год с ОНВР, оставался неизменным, и имело место незначительное изменение уровня ОМПН в этих лечебных учреждениях.
Был выявлен широкий диапазон частоты летальных исходов у младенцев с ОНВР в зависимости от уровня ОМПН и объёма пациентов в NICU. Летальность у младенцев с ОНВР снижалась, когда увеличивался объём таких пациентов, пролеченных в NICUs, в пределах каждого уровня ОМПН или повышался уровень ОМПН в пределах каждого объёма пациентов, пролеченных в NICUs.
По сравнению с родами в больницах с уровнями ОМПН 3b, 3c или 3d, в NICUs которых пролечивалось, по крайней мере, 100 младенцев с ОНВР в год, роды в больницах с более низким уровнем ОМПН и с меньшим объёмом пациентов в NICUs были связаны с увеличенным риском смерти. Отношение рисков (ОР) уменьшалось при увеличении объёма пациентов в NICUs в пределах каждого уровня ОМПН и при повышении уровня ОМПН в пределах каждой группы объёма. Риск смерти был значительно выше в ПЦ с уровнями ОМПН 3b и 3c, в NICUs которых пролечивалось ≤ 50 младенцев с ОНВР в год, чем при большем объеме пациентов в NICUs и таком же уровне ОМПН.
Риск смерти младенцев с ОНВР при различных комбинациях более низкого уровня ОМПН и объёма пациентов в NICUs был самым высоким от 1.19 (95%-ый доверительный интервал [ДИ], 1,04 - 1,37) до 2.72 (95% ДИ, 2,37 - 3,12). Исключение составили 2 очень маленькие группы больниц: с уровнем ОМПН 2, в NICUs которых пролечивалось > 25 младенцев с ОНВР (4 больницы в 2000 г.) и с уровнем ОМПН 3a, в NICUs которых пролечивалось > 50 таких младенцев (3 больницы в 2000 г.). В целом, больший вклад в увеличение риска смерти детей с ОНВР вносили больницы с маленьким объёмом пациентов в NICUs.
Результаты существенно не изменялись при включении в анализ детей с врождёнными аномалиями опасными для жизни и при исключении внутрибольничных случаев антенатальной смерти плода. Связь между летальностью и уровнем ОМПН и объёмом пациентов в NICU была более выражена для наименьших младенцев (< 1000 г), но она оставалась существенной и для больших младенцев. Результаты модели, ограниченной данными после 1995 г., были сопоставимы с полными результатами. Сильная корреляция между объёмом пациентов в NICU и числом родов, а также недостаточность сведений об акушерской помощи ограничили возможности исследования роли акушерских факторов.
Было оценено количество потенциально предотвратимых случаев смерти у младенцев с ОНВР в 2000 г. Расстояние от места проживания матери до центра родовспоможения определяло возможность принятия родов в той или иной больнице. С учётом предположения, что в большом городском районе только 90% ПР могло быть принято в больницах, в NICUs которых ежегодно пролечивалось ≥ 100 младенцев с ОНВР, был сделан вывод о том, что в 2000 г. при рациональной госпитализации всех беременных с высоким риском ПР 21% случаев смерти у данного контингента был потенциально предотвратим.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что наиболее низкая летальность младенцев с ОНВР  отмечается в тех ПЦ, где более высокий уровень ОМПН и больший объём таких пациентов, пролеченных в NICUs за год.
По мнению авторов, увеличение зоны обслуживания ПЦ в сочетании с более высоким уровнем ОМПН и большим количеством младенцев с ОНВР, пролеченных ежегодно в NICU, позволит потенциально предотвратить 21% случаев смерти у данного контингента.
Ограничением данного исследования стал его наблюдательный характер, а также то, что не были учтены уровень и объём оказания акушерской помощи роженицам. 
Авторы считают, что необходимо проведение дальнейших исследований по оценке влияния уровня ОМПН в ПЦ и объёма пролеченных пациентов в  NICUs на другие важные результаты (частота внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолёгочной дисплазии и др.) у контингента изучения.
Источник.
Ciaran S. Phibbs et al. Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight Infants. N Engl J Med.  2007; 356: 2165-2175

Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Снижение летальности у недоношенных детей связано с уровнем перинатального центра и количеством пролеченных пациентов в отделении реанимации.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав