До настоящего времени остается спорным вопрос, существует ли взаимосвязь между проведением высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) беременной женщине и преждевременными родами (ПР), частота которых в общей популяции составляет 6–8%. Результаты проведенных ранее исследований неоднозначны, поскольку исход беременности у ВИЧ-инфицированной (ВИЧ-и) женщины зависит от многих составляющих, в том числе от сроков и компонентов антиретровирусной терапии (АРТ). Ученые из Великобритании исследовали возможную взаимосвязь между типом АРТ и ПР. Методы и ход исследования. Был проведен анализ ведения и исходов беременности всех ВИЧ-и женщин, рожавших в Больнице Св. Мэри (St. Mary’s Hospital) в Лондоне за 11-летний период (12.1995–11.2006). В зависимости от типа АРТ, назначаемой согласно руководству Британской ВИЧ Ассоциации (British HIV Association, BHIVA), ВИЧ-и беременные женщины были подразделены на 4 группы. Пациентки 1 группы (n=52; 25%) получали монотерапию зидовудином (ЗДВ), поскольку не хотели использовать ВААРТ и планировали роды с помощью кесарева сечения (КС). Показаниями для ЗДВ были низкая вирусная нагрузка (ВН <10000 ВИЧ РНК копий/мл) и высокий уровень CD4+ (>200 кл/мкл). Женщины 2 группы (n=74; 35%), забеременевшие на фоне проведения ВААРТ, продолжали постоянную терапию во время беременности (пВААРТ). ВИЧ-и женщинам 3 группы (n=44; 21%) постоянная ВААРТ впервые назначалась во время беременности в связи с низким числом CD4+ клеток и высокой ВН (новая ВААРТ, нВААРТ). Пациенткам 4 группы (n=41; 19%), не нуждавшимся в ВААРТ (CD4+ >200 кл/мкл), проводили короткий курс АРТ (кАРТ) во время родов для предотвращения инфицирования ребенка. Результаты. Всего за 11 лет наблюдения имели место 227 родов у ВИЧ-и женщин; 84,5% были чернокожие африканки; 11,9% – белые женщины европейского происхождения и 3,5% – другой расы. Средний гестационный возраст первого антенатального визита был 15 недель. У 33% женщин это была первая беременность. В окончательный анализ включили 211 женщин; у 178 (84,4%) были роды в срок (СР); у 30 (14,2%) – ПР, в том числе у 19 (9%) в срок <34 недель и у 5 (2%) – <32 недель. Имели место 3 случая внутриутробной смерти. У 33 (15,6%) женщин были естественные вагинальные роды (ВР), у 6 (2,8%) – стимулированные ВР, у 122 (57,8%) – плановое КС, у 38 (18%) – КС по экстренным показаниям, у 12 (5,7%) тип родов не был документирован. Средний возраст 30 женщин с ПР был 32 года (против 29 лет у женщин с СР), 24 из них были чернокожие. Женщины с ПР имели более низкий уровень CD4+ клеток (260 [10–860] против 350 [210–500] кл/мкл; р=0,04). Разница в ВН была недостоверной (7715 [49–21826] против 2377 [49–18285] копий/мл; р=0,4). 3 (10%) женщины с ПР получали ЗДВ и 27 (90%) – ВААРТ, в том числе 7 – пВААРТ, 11 – нВААРТ и 9 – кАРТ. Таким образом, 67% всех ПР имели место у женщин, которые начали ВААРТ во время беременности (нВААРТ и кАРТ группы). Многофакторный анализ с учетом таких вариант, как число CD4+ клеток при первом антенатальном визите и во время родов, тип АРТ, препараты в составе ВААРТ, высокая ВН при первом антенатальном визите (>10000 копий/мл), установил, что единственным достоверным индикатором ПР было начало ВААРТ во время беременности (отношение шансов [OШ] 5,03; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,4–17,8; р=0,013). Ни медиана изменения CD4+ клеток между антенатальным визитом и родами, ни ВН не были предикторами ПР. Сравнение одного из режимов АРТ со всеми другими, взятыми вместе, показало, что минимальный риск ПР был при терапии ЗДВ (OR=0,32; 95% ДИ: 0,09–1,1); для пВААРТ он также был низким (OR=0,56; 95% ДИ: 0,23–1,36). Риск ПР существенно возрастал при нВААРТ (OR=2,4; 95% ДИ: 1,1–5,7) и кАРТ (OR=2,2; 95% ДИ: 0,91–5,1). ВААРТ-комбинация с включением ингибиторов протеаз имела тенденцию к увеличению риска ПР по сравнению с ВААРТ-режимом, в состав которого входили ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (OR=1,8; 95% ДИ: 0,7–4,3). Выводы. Частота ПР среди женщин, получавших АРТ, составила 14,2%, что выше, чем в общей популяции. В то же время терапия ЗДВ не повышала риск ПР, поскольку их частота при данном типе АРТ была всего лишь 6%. Индикатором ПР была ВААРТ, начатая во время беременности, при которой риск ПР возрастал в 2,2–2,4 раза по сравнению с продолжающийся ВААРТ и терапией ЗДВ. Полученные результаты авторы объясняют биологическим эффектом старта ВААРТ на сдвиг Th1 и Th2 лимфоцитов у беременной женщины. В большинстве случаев ВААРТ неизбежна во время беременности. Показанием для нее являются состояние здоровья будущей матери, уровень CD4+ клеток и ВН. С другой стороны, начало ВААРТ в ходе беременности существенно повышает риск ПР. Создается дилемма для врача и матери. В этой ситуации, указывают авторы, следует учитывать все факторы, для того чтобы выбрать режим терапии. Исследование показало, что режим терапии ЗДВ должен сохраняться в практике, особенно для матерей с низкой ВН, высоким уровнем CD4+ клеток и планируемым КС. Источник. Fabiola Martin and Graham P. Taylor. Increased Rates of Preterm Delivery Are Associated with the Initiation of Highly Active Antiretrovial Therapy during Pregnancy: A Single-Center Cohort Study. The Journal of Infectious Diseases 2007; 196:558–61. Статья-источник. Medline абстракт. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |