|
|
|
|
У стариков с фибрилляцией предсердий профилактика инсульта с помощью варфарина более эффективна, чем применение аспирина, и столь же безопасна. Результаты исследования BAFTA. |
|
|
05.09.07
|
Несмотря на то, что антикоагулянты более эффективны, чем антитромбоцитарные препараты, в профилактике инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), риск возможных кровотечений ограничивает их применение, особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше*. Это привело к тому, что в реальной практике менее половины стариков получают варфарин, при том, что большинство пациентов с ФП являются лицами этого возраста.
Бирмингемское исследование терапии фибрилляции предсердий у людей старческого возраста (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA) поставило целью сравнить эффективность и безопасность варфарина против аспирина для профилактики инсульта у амбулаторных больных с ФП в возрасте 75 лет и старше.
Методы и ход исследования.
BAFTA было проспективным открытым рандомизированным испытанием с маскированной оценкой конечных точек (дизайн PROBE). Пациенты старческого возраста рекрутировались из 260 общеврачебных практик Англии и Уэльса между 2001 и 2004 гг. Больные, идентифицированные в базах данных с зарегистрированными за последние 2 года на электрокардиограмме фибрилляцией или трепетанием предсердий, перед включением в испытание консультировались кардиологом для верификации диагноза неклапанной ФП. Исключались пациенты с ревматическим пороком сердца, большими нетравматическими кровотечениями за последние 5 лет, внутричерепной геморрагией в анамнезе, эндоскопически подтвержденной язвенной болезнью за последний год, варикозными венами пищевода, хирургической операцией за последние 3 месяца, артериальным давлением выше 180/110 мм рт. ст., терминальными заболеваниями (по решению лечащего врача). Не включались также пациенты, которым лечащий врач считал терапию варфарином несомненно показанной или противопоказанной.
Участники были рандомизированы на прием варфарина и аспирина (75 мг в сутки). Антикоагулянтный контроль осуществлялся согласно сложившейся на местах практике до достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (с допустимыми пределами от 2,0 до 3,0)
Первичная конечная точка испытания – комбинация первых фатальных и нефатальных, но приводящих к недееспособности, инсультов (ишемических и геморрагических), внутричерепных геморрагий и клинически значимых артериальных эмболий других локализаций. Вторичные точки – частота больших кровотечений, остальных сосудистых событий, общая смертность. Статистический анализ проведен по намеченному лечению. Наблюдение продолжалось в среднем 2,7±1,2 года.
Результаты.
Из 4639 больных с доказанной ФП в испытание вошло 973 (21%) участника (средний возраст 81,5±4,2 года, мужчин – 55%). Обе группы были хорошо сбалансированы по клинико-демографическим характеристикам. 40% пациентов уже принимали варфарин до включения в исследование, 42% принимали аспирин, 13% перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, 11% – инфаркт миокарда (ИМ), 16% страдали стенокардией.
В группе варфарина (n=488) 326 или 67%пациентов принимали препарат весь срок испытания, из остальных – 127 человек или 78% перешли на прием аспирина (n=124) или клопидогреля (n=3). Терапевтический уровень МНО отмечен в течение 67% времени наблюдения. Среди больных группы аспирина (n=485) 368 или 76% пациентов принимали препарат изучения весь срок испытания, из остальных – 80 человек или 70% перешли на терапию варфарином. За период испытания не отмечено межгрупповых различий в использовании липидснижающей терапии и уровне артериального давления.
Частота первичной конечной точки оказалась достоверно ниже в группе варфарина (24 события или 1,8% в год), чем в группе аспирина (48 событий или 3,8% в год). Относительный риск (ОР) в пользу антикоагулянтной терапии составил 0,48 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,28–0,80) или необходимость лечения 50 пациентов в год для предотвращения одного первичного события. Эффект был получен, прежде всего, за счет снижения частоты всех инсультов – 2,5% против 4,9% (ОР 0,52; 95% ДИ 0,33–0,80).
Риск больших экстракраниальных геморрагий между группами не различался: 1,4% в год (варфарин) против 1,6% в год (аспирин) (ОР 0,87; 95% ДИ 0,43–1,73), хотя было зафиксировано всего 50 событий. В отношении большинства вторичных конечных точек межгрупповых различий также не найдено: для общей смертности – 8,0% (варфарин) против 8,4% (аспирин) (р=0,73), для смертельных событий первичной точки – 1,1% против 1,8% соответственно (р=0,16), для других сосудистых смертей – 3,1% против 2,7% (р=0,53), для не сосудистых смертей – 3,8% против 4,0% (р=0,84), для всех геморрагий (внутричерепных и внечерепных) – 1,9% против 2,0% (р=0,90). Антикоагулянтная терапия в сравнении с антиагрегантной сопровождалась небольшим, но достоверным, снижением частоты больших сосудистых событий (инсульта, ИМ, легочной эмболии, сосудистой смерти) – 5,9% против 8,1% (ОР 0,73; р=0,03).
Выводы.
Полученные результаты поддерживают рекомендации по использованию антикоагулянтной профилактики инсульта у пациентов старческого возраста с ФП при отсутствии противопоказаний и надлежащем контроле. Возраст сам по себе не должен считаться противопоказанием к терапии антикоагулянтами, заключают авторы публикации. Это тем более вероятно, что полученный положительный эффект, возможно, был недооценен из-за исключения из испытания многих больных с высоким риском инсульта и перекреста вмешательств между группами в процессе исследования.
Источник.
Mant J., Hobbs R., Fletcher K. et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fi brillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. August 11, 2007; 370: 493–503.
Medline абстракт. * См. также: Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.
Об особенностях применения варфарина при фибрилляции предсердий у больных пожилого и старческого возраста. |
|
Главная страница  Онкология У стариков с фибрилляцией предсердий профилактика инсульта с помощью варфарина более эффективна, чем применение аспирина, и столь же безопасна. Результаты исследования BAFTA.
|
|
|
|
|
