Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Адреналин или норадреналин с добутамином для лечения септического шока? Результаты исследования CATS. Печатать
05.09.07
Согласно современным клиническим руководствам, главной целью интенсивной терапии септического шока является  восстановление тканевого кровообращения. Однако чем лучше поднимать давление: комбинацией норадреналин плюс (по необходимости) добутамин или просто адреналином? Ответ на этот вопрос попыталась найти группа ученых из Франции, проведя  двойное слепое многоцентровое рандомизированное контролированное исследование. Их  результаты опубликованы в журнале The Lancet за 25 августа 2007г.

Методы и ход исследования.
Исследование CATS было организовано на средства министерства здравоохранения Франции и проходило в 19 клиниках этой страны. Критерии включения: признаки инфекции на протяжении не более 7 дней ; минимум 2 из 4х критериев  синдрома системного воспалительного ответа; минимум 2 признака тканевой гипоперфузии (РаО2/FiO2<280, если больной на  ИВЛ; диурез менее 0.5 мл/кг в час или менее 30мл/ч; лактат >2мМ/л; тромбоциты менее 100*109/л); систолическое АД < 90мм рт ст протяжении  менее 24ч до рандомизации; болюс жидкости минимум 1л, давление заклинивания 12-18 мм рт ст; потребность в дофамине > 15мкг/кг.мин, или в адреналине или норадреналине в любой дозе. Среди критериев исключения - беременность, лактация, ишемия миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, лейкопения.  Набор больных  проходил с 12.10.1999 по 31.12.2004 гг.
Пациентов рандомизировали в отношении 1:1 на инфузию адреналина или норадреналина  и, по мере необходимости, добутамина. Протокол лечения предполагал достижение среднего АД равного 70 мм рт ст, проводился инвазивный мониторинг показателей гемодинамики. 
Основной конечной точкой служила 28 дневная летальность. Среди вторичных конечных точек:  летальность  до выписки из реанимации и из больницы,  а также на   7,  14 и 90 дни;  время до достижения среднего  АД  70мм рт ст и до отмены вазопрессоров. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat)
Результаты.
Всего были рандомизированы 330 пациентов (161 на адреналин, 169 на норадреналин/добутамин). Группы были хорошо  сбалансированы, кроме небольшого различия в возрасте; пациенты группы адреналина были чуть старше:  средний возраст 65 лет против 60. У 56% (185/330) отмечалась внебольничная инфекция, 17% (57/330) были послеоперационными больными, у 27% (88/330) был внутрибольничный сепсис. По локализации большую часть составили инфекции легких (47%), брюшной полости (25%), мочевых путей (12%)  и костно-суставной системы и мягких тканей (10%). У 20% больных был диагностирован первичный сепсис.
У 80% (267 человек) был идентифицирован возбудитель, положительные посевы культур имели место у 118 (36%) больных. Соответствующий предполагаемой инфекции антибиотик был назначен 250 (76%) пациентам. 80% получали  кортикостероиды и 21% - рекомбинантный протеин С. 95% пациентов были на ИВЛ,  9% нуждались в почечной поддержке. 
По основной конечной точке различий между группами зафиксировано не было: 28 дневная летальность составила 40% (64 смерти) в группе адреналина и 34% (58 смертей) в группе норадреналина/добутамина: относительный риск (ОР) 0.86; 95% доверительный интервал, ДИ 0.65-1.14, р=0.31. Не оказалось различий по летальности на 7 день (ОР 0.81; 95%ДИ 0.54-1.21; р=0.30) и на 14й день  [ОР 0.75; 95%ДИ 0.54-1.04; р=0.08).  К выписке из реанимации умерли 75 человек  (47%) в группе адреналина  и 75 (44%) в группе норадреналина/добутамина  (ОР 0.95; 95%ДИ 0.75-1.21; р=0.69). К выписке из больницы имели место соответственно 84 смерти (52%) против 82 (49%)  (ОР 0.93; 95%ДИ 0.75-1.15; р=0.51); к 90 дню - 84 смерти (52%) против 85 (50%)  (ОР 0.96; 95%ДИ 0.78-1.19; р=0.73).
Подъем среднего АД между группами не различался, однако в группе адреналина АД было достоверно ниже в 1 день (р<0.0001); 2 день (р=0.0008), 3 день (р=0.0019) и 4 день (р=0.0007). Выше в первые сутки был в группе адреналина и уровень  лактата (р=0.0003). Улучшение подсчета по шкале полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом ( SOFA, Sepsis-related Organ Failure  Score) не  различалось, равно как и время до достижения целевого АД и до отмены вазопрессоров. Статистически достоверных различий по частоте хирургических и инвазивных процедур не было: 69(43%) в группе адреналина и 71(42%) норадреналина/добутамина.
Затраты на лечение 1 пациента составили  £5439 ±5715  в группе адреналина и £5672±5258 в группе добутамина/норадреналина (р=0.73).
По основным осложнениям достоверных различий также не было: наджелудочковые тахикардии в группе адреналина -19 случаев (12%), норадреналина/добутамина - 22 случая (13%), желудочковые аритмии соответственно 12(7%) и 8(5%),  острые коронарные эпизоды 5 (3%) и 3 (2%), ишемия конечностей 2 (1%) и 6 (4%), ишемический инсульт 2 (1%) и 2 (1%), геморрагический инсульт 3 (2%) и 0 (0%). 
Выводы.
Авторы исследования приходят к заключению, что и адреналин  и комбинация норадреналина с (по необходимости) добутамином  показали одинаковые результаты при лечении септического шока как по летальности, долгосрочной и краткосрочной, так и по быстроте восстановления гемодинамики, разрешению органной недостаточности, и по частоте развития побочных эффектов. В сопутствующем редакционном комментарии, озаглавленном "Катехоламины при шоке - одинаково хорошо или одинаково плохо?" доктор Mervyn Singer, директор института интенсивной терапии Bloomsbury в Лондоне, отмечает, что "мы должны пробираться между Сциллой нарушенной перфузии тканей и Харибдой осложнений от рекомендованного ныне лечения септического шока".
Источники.
Djillali Annane et al.  Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. The Lancet 2007; 370:676-684 
Mervyn Singer. Catecholamine treatment for shock—equally good or bad? The Lancet 2007; 370:636-637

Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Адреналин или норадреналин с добутамином для лечения септического шока? Результаты исследования CATS.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав