Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Терапия хронической сердечной недостаточности в реальной практике далека от оптимальной. Данные Датского общенационального регистра. Печатать
12.09.07
Применение ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), β-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона является краеугольным камнем современной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Тем не менее, в реальной практике часто отмечается либо не назначение каких-либо препаратов, либо недостаточные их дозировки, либо раннее прекращение их использования, иногда из-за опасения полипрагмазии.

Датские ученые провели анализ фармакотерапии всех пациентов Дании, выживших после первой госпитализации по поводу ХСН в 1995–2004 гг., и ее связь со смертностью.    
Методы и ход исследования.
Клинические данные о пациентах, независимо от ФВ ЛЖ, были собраны из Датского Национального Регистра Больных, регистрирующего все госпитализации в стране с 1978 г. Сведения о назначенных лекарственных препаратах получены из Регистра Статистики Медицинских Продуктов, введенного в 1995 г. Начало терапии определялось как назначение ингибиторов РАС (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II), β-блокаторов, спиронолактона в пределах 60 суток после выписки, а также выписывание статинов в течение 90 суток после выписки из стационара. Для всех препаратов также определялось состояние терапии за 6 месяцев до госпитализации. Тяжесть ХСН разделялась на 4 группы в зависимости от средней суточной дозы петлевых диуретиков, используемой в первые 90 суток после выписки: I – от 0 до 39 мг, II – 40–80 мг, III – 81–160 мг, IV – >160 мг в расчете на фуросемид. Нерегулярность терапии определялась как нарушение ее режима спустя 90 суток после госпитализации для выживших за этот срок пациентов. Многофакторный анализ времени первого нарушения режима терапии и смертности выполнен с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса с учетом возраста, пола, календарного года, тяжести ХСН, сопутствующих заболеваний и других назначений.
Результаты.
В течение 10 лет в Дании было выписано живыми 107 092 пациентов ХСН (87,3% от всех госпитализированных по данной причине). В первые 90 суток, по крайней мере, одно назначение ингибиторов РАС было сделано у 43% больных (36% в 1995 г., 50% в 2004 г.), β-блокаторов – у 27% пациентов (12% в 1995 г., 43% в 2004 г.), спиронолактона – у 19% (10% в 1995 г., 25% в 2004 г.) и статинов – у 12% пациентов (2% в 1995 г., 27% в 2004 г.). β-блокаторы с доказанной эффективностью при ХСН (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол) использовались в 76,7% случаев (46% в 1995 г., 94% в 2004 г.). Среди тех больных, которые получили назначение препаратов в первые 90 суток после госпитализации, 44%, 46%, 24% и 53% до госпитализации соответственно принимали ингибиторы РАС, β-блокаторы, спиронолактон и статины. В большинстве случаев, если терапия не назначалась в первые месяцы, она не начиналась и в последующем. 
Авторы отметили стабильное применение недостаточных дозировок ингибиторов РАС и β-блокаторов в сравнении с используемыми в рандомизированных испытаниях и рекомендованными Европейским кардиологическим обществом. Они были в среднем вполовину ниже и, как правило, не титровались до целевых доз в процессе терапии, за исключением карведилола. Кратковременные нарушения терапии были частыми, но большинство пациентов возобновляли назначенное лечение. Многофакторный анализ показал, что регулярность терапии β-блокаторами и спиронолактоном с течением времени улучшилась. Мужчины реже, чем женщины, постоянно принимали спиронолактон, но чаще – ингибиторы РАС. Увеличение возраста сопровождалось меньшей приверженностью к постоянству терапии ингибиторами РАС, спиронолактоном и статинами, особенно у одиноко живущих пациентов. При этом комбинация ингибиторов РАС и спиронолактона также ассоциировалась с низкой регулярностью приема, чем каждый из препаратов в отдельности. Напротив, комбинированное назначение ингибиторов РАС, β-блокаторов и статинов сопровождалось более высоким постоянством лечения, также как и применение терапии до госпитализации и большая тяжесть ХСН. Сохранение назначенной терапии через 5 лет после госпитализации отмечено у 79%, 65%, 56% и 83% пациентов, соответственно принимавших ингибиторы РАС, β-блокаторы, спиронолактон и статины.
За изученный период госпитальная смертность снизилась с 14,5% в 1995 г. до 11,1% в 2004 г. (р<0,0001), годичная смертность – с 38,7% до 34,5% соответственно (p<0,0001). За исключением терапии спиронолактоном, нерегулярность применения ингибиторов РАС, β-блокаторов и статинов была связана с увеличением смертности: отношения рисков смерти соответственно составили 1,37, 1,25 и 1,88 (все р<0,0001).    
Выводы.
В настоящем исследовании, включившем всех пациентов с ХСН в Дании, и посвященном анализу начала и сохранения доказанных фармакологических вмешательств, показано: 1) терапия, как правило, назначается вскоре после выписки из стационара; 2) при раннем назначении терапии отмечается ее лучшая стабильность; 3) дозы лекарственных препаратов, в основном, ниже рекомендуемых и редко титруются до целевых при долгосрочной терапии; 4) большая выраженность ХСН и число назначенных препаратов связаны с лучшей приверженностью к сохранению терапии; 5) нестабильность лечения характеризует популяцию пациентов ХСН высокого риска и требует особого внимания. Систематические усилия, направленные на раннее назначение фармакотерапии ХСН, постепенное достижение оптимальных дозировок лекарственных препаратов, поддержание достигнутого режима терапии, должно обеспечить долгосрочную эффективность ведения данной категории пациентов, заключают авторы публикации.
Источник.
Gislason G.H., Rasmussen J.N., Abildstrom S.Z. et al. Persistent Use of Evidence-Based Pharmacotherapy in Heart Failure Is Associated With Improved Outcomes. Circulation. Aug. 14, 2007;116:737-744.
Medline абстракт.

* См. также:

Мониторинг приема спиронолактона на практике недостаточен.

Главная страница arrow Кардиология arrow Терапия хронической сердечной недостаточности в реальной практике далека от оптимальной. Данные Датского общенационального регистра.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав