|
|
|
|
Из сахароснижающих препаратов только метформин не наносит вреда больным с сердечной недостаточностью. Данные мета-анализа контролируемых исследований. |
|
|
19.09.07
|
Сахарный диабет (СД) связан с риском развития сердечной недостаточности (СН), увеличивающимся на 10–15% на каждый процент повышения гликированного гемоглобина. С другой стороны, у 25–40% больных СН имеется СД, который значительно ухудшает прогноз пациентов. Однако с помощью каких сахароснижающих препаратов лучше достигать оптимальный гипогликемический контроль у больных СД при наличии СН не установлено. Канадские ученые провели систематический обзор литературы и выполнили мета-анализ данных для оценки связи между противодиабетической терапией и клиническими исходами (заболеваемостью и смертностью) у больных СД с СН.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в основных электронных базах данных (Medline, Health-STAR, Embase, Кокрановском Центральном Регистре Контролируемых испытаний и др.) отбирались публикации результатов исследований (когортных и рандомизированных), которые оценивали связь между противодиабетическими препаратами и клиническими исходами (госпитализациями и смертностью) у пациентов, имеющих СД и СН
Результаты.
Обнаружено 8 исследований, в 3 из которых было более 2 групп сравнения. В 4 исследованиях сравнивался эффект инсулина, в 3 – метформина, в 4 – тиазолидиндионов, и в 2 – производных сульфонилмочевины с другими сахароснижающими препаратами. Не обнаружено исследований, оценивавших у больных СН эффективность ингибиторов α-гликозидазы (акарбозы и меглитола [meglitol)] и средств, усиливающих секрецию инсулина, отличных от производных сульфонилмочевины (репаглинида [repaglinide] и натеглинида [nateglinide]).
В испытании SAVE эффективность инсулина оценена у 496 пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ). После многофакторной поправки применение инсулина (n=168) в сравнении с диетой, сульфонилмочевиной или метформином (n=328) было связано с повышенным риском общей смертности (отношение рисков [ОР] – 1,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,20–2,31) и сердечно-сосудистой заболеваемости (госпитализации по поводу СН или ИМ, выписка ингибиторов АПФ) и смертности (ОР – 1,38; 95% ДИ 1,06–1,80). В испытании CHARM в группе инсулина (n=706) в сравнении с группой пероральной терапии (n=1454) отмечен больший риск общей смертности (ОР без поправок на диету и сахароснижающие препараты – 1,25; 95% ДИ 1,03–1,51) и сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН (ОР – 1,55; 95% ДИ 1,29–1,86). В небольшом университетском исследовании инсулин (n=43) в сравнении с пероральными средствами (n=89) также приводил к большему риску общей смертности (в течение 1 года ОР – 3,42; 95% ДИ 1,40–8,37; в течение 2 лет ОР – 2,20; 95% ДИ 0,96–5,03). Только в ретроспективном исследовании, проведенном среди 16 417 участников «Медикэр» (действующая с 1965 г. в США федеральная программа льготного медицинского страхования), не выявлено связи между инсулинотерапией и смертностью в сравнении с пероральной терапией (ОР с поправками – 0,96; 95% ДИ 0,88–1,05). Авторы обзора не могут исключить, что инсулинотерапия проводилась более тяжелым пациентам, и поэтому как таковая может быть не связанной с повышенным риском неблагоприятного прогноза.
Применение метформина ассоциировалось с достоверным снижением общей смертности в сравнении с инсулином и другими противодиабетическими препаратами в «Медикэр» (n=12 069) (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,78–0,97) и в ретроспективном анализе (n=1833) в сравнении с сульфонилмочевиной (ОР – 0,66; 95% ДИ 0,44–0,97 за 1 год и ОР – 0,70; 95% ДИ 0,54–0,91 за 2,5 года). В третьем исследовании (n=2875) отмечен тренд в пользу метформина в сравнении с другими пероральными сахароснижающими средствами (ОР – 0,92; 95% ДИ 0,72–1,18). Терапия метформином не сопровождалась увеличенным риском госпитализаций по любой причине и по причине СН. Более того, объединенные данные 2 исследований, оценивавших частоту госпитализаций в течение 1 года, показали возможную профилактическую пользу метформина (ОР – 0,85; 95% ДИ 0,76–0,95).
При объединении 4 исследований тиазолидиндионов их прием сопровождался снижением риска общей смертности (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97), но при наличии умеренной гетерогенности данных между исследованиями (I2=52%; р=0,10). Однако этот класс препаратов приводил к увеличению риска госпитализаций по поводу СН в сравнении с другими препаратами (ОР – 1,13; 95% ДИ 1,04–1,22) без гетерогенности между исследованиями (I2=0%; р=0,004).
Хотя во многих исследованиях производные сульфонилмочевины включались в группы сравнения, только 2 работы формально оценивали независимое влияние этих препаратов на смертность и заболеваемость. В одном, отмеченном выше исследовании, сравнившем сульфонилмочевину с метформином, отмечено преимущество последнего в снижении общей смертности. В другом исследовании в группе производных сульфонилмочевины (n=8145) в сравнении с другими сахароснижающими препаратами (n=8272) повышенного риска смерти в течение 1 года не выявлено (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,91–1,08).
Выводы.
Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что только метформин не связан с неблагоприятными исходами у больных СД и СН. Однако, подчеркивают авторы систематического обзора, анализируемые данные были получены в основном из обсервационных исследований и только из одного рандомизированного испытания, поэтому влияние различных вмешивающихся факторов не могло быть полностью прослежено.
Учитывая рост популяции больных СД и СН, назрела необходимость в проведении специального, желательно рандомизированного, испытания для выявления оптимальной противодиабетической терапии у пациентов с СН и СД как в отношении контроля гликемии, так и во влиянии на заболеваемость и смертность, заключают авторы публикации.
Источник.
Eurich D.T., McAlister F.A., Blackburn D.F. et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ. September 8, 2007;335;497-.
Статья-источник. Medline абстракт |
|
Главная страница  Кардиология Из сахароснижающих препаратов только метформин не наносит вреда больным с сердечной недостаточностью. Данные мета-анализа контролируемых исследований.
|
|
|
|
|
