Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эритропоэтин снижает летальность пациентов отделений реанимации травматологического профиля? профиля? Печатать
19.09.07
У реанимационных больных часто развивается анемия. При этом у таких больных нарушена выработка естественного стимулятора кроветворения, эритропоэтина, в ответ на физиологическую стимуляцию. Переливание крови считается в настоящее время нагрузочным и рискованным вмешательством, поэтому представляется логичным лечить анемию критических состояний рекомбинантным эритропоэтином.  Группа исследователей из США провела проспективное рандомизированное двойное слепое контролированное испытание эритропоэтина для лечения анемии  реанимационных больных, результаты опубликованы в New England Journal of Medicine за 6 сентября 2007г.
Методы и ход исследования.
Исследование, организованное EPO Trial Group (Группа клинических испытаний эритропоэтина) проходило в 115 центрах  с декабря 2003 г. по июнь 2006 г. Включались больные старше18 лет, попавшие в отделение реанимации минимум на двое суток, с гемоглобином менее 120 г/л. Критерии исключения:  ранняя выписка из отделения реанимации, острая ИБС (инфаркт или нестабильная стенокардия), кардиологические имплантированные устройства, анамнез эмболии легких, тромбоза глубоких вен или инсульта, хронические болезни с гиперкоагуляцией, пребывание на диализе, неконтролируемая гипертония (систолическое АД >200 или диастолическое  >110), судорожные припадки в пределах трех месяцев до госпитализации, ожоги  более 20% поверхности тела, беременность или лактация, кровотечения, прием эритропоэтина в пределах 30 дней до рандомизации.
На сроках с 48 по 96 ч. пребывания в реанимации пациентов рандомизировали либо на эритропоетин (e-poetin alfa[Procrit, компания Ortho Biotech]), либо на плацебо. Препараты вводили подкожно, в три дозы: в первый день, на 8 и 15 дни. Если гемоглобин превышал 120 г/л ко времени второй или третьей дозы, укол пропускали. Все больные получали также жидкий препарат железа (150мг по элементарному железу в сутки) per os. Парентеральные препараты железа добавляли при недостаточном ответе (сатурация трансферина <20% и  трансферрин плазмы <100нг/мл).  Трансфузии эритромассы проводились для поддержания гемоглобина на уровне 70-90г/л. Они не рекомендовались, если уровень гемоглобина был ≥ 90г/л или гематокрит ≥ 27%, если не было острого кровотечения; причем обязательного проведения гемотрансфузий не требовалось. Основная конечная точка: процент пациентов, получивших гемотрансфузию с 1 по 29 день после рагдомизации. Среди вторичных конечных точек - число доз эритромассы, перелитых с 1 по 42 день, летальность на 29 и на 140 дни, изменения концентрации гемоглобина в течение 29 дней.
Результаты.
Всего рандомизировали 733 больных на эритропоэтин и 727 на плацебо. За 94.3% пациентов наблюдали 29 дней, за 90.9% - 42 дня и за 82.9% - 140 дней. Вышли из исследования 140 человек (9.5%): 61 (8.3%) из группы эритропоетина и 79 (10.9%) из группы плацебо.  Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим характеристикам, за исключением более старшего возраста пациентов хирургического и терапевтического профиля  по сравнению с травматологическими (соответственно, 64±14 и 60±16 против 41±17 лет)  и большего числа сопутствующих состояний в этих же группах (соответственно 89.1% и 89.3% против 32.2%). Одну дозу эритропоэтина получили 28.2%  пациентов соответствующей группы,  две - 32.2% и три - 38.9%.
По основному исходу  (числу переливаний эритромассы)  различий между группами не оказалось: 46.0% в группе эритропоэтина и 48.3% в группе плацебо, относительный риск (ОР) 0.95, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.85-1.06, р=0.34. По этому показателю не было разницы между пациентами травматологии, хирургии или терапевтического профиля. Не было различий между группами эритропоэтина и плацебо  по общему числу перелитых доз эритромассы: 4.5±4.6 против 4.3±4.8, р=0.42 соответственно. Средний гемоглобин перед гемотрансфузией составил 80.0±10.0г/л в группе плацебо и 82±9г/л в группе эритропоэтина. При гемоглобине выше 90 гемотрансфузию получили всего 13.4% пациентов. Из получивших эритромассу 74.8% пациентов в группе эритропоэтина и 77.2% - в группе плацебо имели гемоглобин 70-90 г/л перед вмешательством.
При острых кровотечениях  гемотрансфузии проведены у 11.4% группы плацебо и 11.6% эритропоэтина. До рандомизации 54.6% участников из группы плацебо и 57.8% эритропоэтина (р=0.27) получили ≥1 дозы эритромассы: по 5.9±7.2 в группе плацебо и 6.3±7.3 в группе эритропоэтина, р=0.43.
Прирост гемоглобина к 29 дню был выше в группе эритропоэтина (16±20 г/л против 12±18г/л плацебо, р<0.001), равно как и сам уровень гемоглобина  (112±18г/л против 108±17г/л, р<0.001). К 42 дню значимых различий в  гемоглобине между группами не было. Уровень ретикулоцитов рос параллельно гемоглобину, с пиком на 42 день, без значительных различий между группами.
Исследователи определили, что к 29 дню в группе эритропоэтина значимо меньше оказалась летальность: 8.5% против 11.4%, р=0.02. Еще большее различие в летальности отмечалось у пациентов травматологического профиля: в  группе эритропоэтина 3.5% против 6.6% плацебо, р=0.04. К  140 дню разница в летальности между группами умегьшилась; она составила 14.2% в группе эритропоэтина против 16.8% в группе плацебо, р=0.08.
Серьезные неблагоприятные события были отмечены  у 43.5% группы  эритропоэтина и 44.0% плацебо. В группе эритропоэтина было больше тромбозов: 16.5% против 11.5%, ОР 1.41, 95%ДИ 1.06-1.86, р=0.008. Вторичный анализ показал, что частота тромботических осложнений  была выше среди  больных, не получавших гепарин до рандомизации (в группе эритропоэтина 20.3% против 12.8% плацебо, ОР 1.58, 95%ДИ 1.09-2.28). А среди получавших гепарин частота тромботических осложнений составила соответственно 12.3% против 10.2%, ОР 1.16, 95%ДИ 0.75-1.80, р=0.41. Частота тромбозов у пациентов хирургического, травматологического и терапевтического профилей не различалась. Среди получивших три дозы эритропоэтина тромбозов больше: 22.8% против 16.1%, р=0.048.
Длительность пребывания в реанимации (8 и 7 дней, р=0.43) и в стационаре (по 15 дней, р=0.43) между группами не различалась. К 140 дню самостоятельно дышали 96.6% группы эритропоэтина и 98.4% группы плацебо, р=0.02. Число дней без вентиляции было одинаковым: 29.0±15.5 и 28.7±14.9, соответственно, р=0.16.
Выводы.
Результат исследования оказался неожиданным; в группе эритропоэтина не уменьшилась частота переливаний крови по сравнению с группой. Авторы связывают это с изменением общей тактики гемотрансфузий с тенденцией к консервативному подходу. Среди травматологических пациентов летальность в группе эритропоэтина оказалась достоверно меньше. Исследователи отмечают, что в группе эритропоэтина чаще наблюдались тромботические осложнения. В сопутствующей редакционной доктора Deborah Cook и Mark Crowther из университета в г. Гамильтоне (Онтарио, Канада) отмечают, что результаты этой работы интригующие, однако нужны дополнительные исследования, чтобы выяснить, почему травматологические пациенты, получающие эритропоэтин, выживают лучше.
Источник.
H. L. Corwin et al. Efficacy and Safety of Epoetin Alfa in Critically Ill Patients.  N Eng J Med. Sep. 6, 2007;357:965-976
Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Эритропоэтин снижает летальность пациентов отделений реанимации травматологического профиля? профиля?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав