Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Профилактическое лечение рекомбинантным фактором VIII предупреждает поражение суставов при тяжелой гемофилии А. Печатать
19.09.07
Гемартрозы - наиболее инвалидизирующие осложнения при тяжелой гемофилии А. Эмпирически клиницисты пришли к выводу, что профилактическое назначение фактора VIII позволяет предупредить поражение суставов у мальчиков. Появление в 1992 г рекомбинантного фактора VIII (РФVIII) сделало эту профилактику безопасной. Открытым оставался вопрос, с какого возраста следует начинать введение РФVIII для предупреждения гемартрозов.
Американские ученые провели мультицентровое рандомизированное открытое сравнительное исследование 2 режимов терапии - профилактического (П) и интенсивного эпизодического (ИЭ) - с целью определить наиболее эффективный.

Методы и ход исследования.
В исследование включили 65 мальчиков с тяжелой гемофилией А (08.1996-04.2005). Критерии включения: возраст <30 мес, уровень фактора VIII ≤2 ЕД/дл; отсутствие ингибитора фактора VIII; нормальное количество тромбоцитов; 2 и менее кровотечений в анамнезе в каждый из 6 суставов, наиболее уязвимые при гемофилии А - голеностопные (Г), коленные (К) и локтевые (Л); нормальная функция и структура суставов (по данным рентгенографии [РГ] и магнитно-резонансной томографии [МРТ]). 1 гр (n=32) получала профилактические инфузии РФVIII в дозе 25 ЕД/кг ежедневно (П-группа); в случае развития гемартроза доза РФVIII повышалась до 40 ЕД/кг в течение 1 дня. 2 гр (n=33) получала ИЭ терапию в дозе 40 ЕД/кг РФVIII только во время клинически диагностированного внутрисуставного кровотечения (ИЭ-группа) и 20 ЕД/кг в последующие 24-72 ч с рекомендациями продолжения лечения в той же дозе до полного восстановления сустава (максимум 4 недели). Все другие виды лечения, в том числе при кровотечениях иной локализации, проводились в соответствии с местными стандартами. Первичной конечной точкой исследования была частота костных или хрящевых повреждений Г, К или Л суставов по данным РГ или МРТ, когда участникам исследования исполнялось 6 лет. Вторичные конечные точки - число внутрисуставных и других кровотечений, количество инфузий и общее число единиц введенного РФVIII. Ежеквартально в крови больных определяли уровень ингибиторов фактора VIII. 
Результаты.
Обе группы были сопоставимы по исходным клиническим и демографическим характеристикам. Средний возраст детей был 1,6 лет; медиана активности фактора VIII 0,6 ЕД/дл; 31 (48%) детей имели ≥1 гемартроза до начала исследования. Средняя продолжительность набдюдения составила 49 мес. Результаты и РГ и МРТ к концу исследования были получены у 50 (77%) участников; РГ или МРТ - у 11 (17%).
К 6 годам по данным МРТ все 6 изучаемых суставов были нормальными у 93% детей П-группы и лишь у 55% ИЭ группы (р=0,002). Относительный риск поражения ≥1 сустава по данным МРТ у детей ИЭ-группы по сравнению с П-группой составил 6,1 (95% доверительный интервал: 1,5-24,4). Для детей П-группы по результатам МРТ относительный риск был 0,17, что означало сокращение риска на 73% по сравнению с ИЭ-группой. Всего было выявлено 18 пораженных суставов (Г - 13, Л - 3 и К - 2) у 15 детей, в том числе у 2 из П-группы и у 13 из ИЭ-группы. 6 пораженных суставов были диагностированы с помощью и МРТ и РГ; 7 - только по МРТ, а 1 - лишь по РГ; в 4 случаях поражения суставов выявлялись с помощью 1 исследования.
В некоторых случаях оказалось, что клиническая симптоматика и МРТ данные не соответствовали друг другу, то есть у больного имелись МРТ изменения, но за время исследования не было ни одного внутрисуставного кровотечения и, напротив, повторные гемартрозы не приводили к поражению суставов по данным МРТ. Общее число внутрисуставных (4,89±3,57 против 0,63±1,35; р<0,001) и кровотечений других локализаций (17,69±9,25 против 3,27±6,24; р<0,001) было выше в ИЭ-группе. Число инфузий (653±246 против 187±100; р<0,001) и число единиц (352793±150454 против 113237±65494; р<0,001) введенного РФVIII было достоверно выше в П-группе. Высокие титры ингибиторов фактора VIII были выявлены у 2 мальчиков П-группы. Жизнеугрожаемые кровотечения имели место у 3 детей ИЭ-группы. Госпитализации за период исследования (по 6 в каждой группе) быля связаны с инфекцией катетера центральной вены.
Выводы.
Профилактическое введение РФVIII предупреждает структурное повреждение суставов и снижает частоту гемартрозов и других кровотечений у мальчиков с тяжелой гемофилией А. Исследование подтвердило, что оптимальный период начала профилактического лечения РФVIII может варьировать, но профилактика должна начинаться не позже, когда в анамнезе было 5 эпизодов гемартрозов, то есть чаще всего в возрасте 1-2 года. Наиболее чувствительным и предпочтительным методом диагностики суставных повреждений является МРТ.
Неожиданностью для исследователей явилось отсутствие взаимосвязи между частотой гемартрозов и поражением суставов. Авторы объясняют это тем, что внутрисуставные и субхондральные микрогеморрагии, когда отсутсвует клиника гемартроза, могут приводить к деструкции суставов. Этот факт является важным аргументом в пользу профилактического введения РФVIII. Однако широкое использование профилактического лечения гемофилии А ограничивается высокой стоимостью РФVIII.
Источник.
Marilyn J. Manco-Johnson et al. Prophylaxis versus Episodic Treatment to Prevent Joint Disease in Boys with Severe Hemophilia.  N Engl J Med 2007; 357;535-544.
Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Профилактическое лечение рекомбинантным фактором VIII предупреждает поражение суставов при тяжелой гемофилии А.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав