В то время как основной целью комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) является предотвращение иммунного дефицита и связанных с ним потенциально смертельных оппортунистических инфекций, индикатором успеха кАРТ считается уровень вирусной нагрузки (ВН). Снижение уровня ВН действительно является условием роста уровня CD4 клеток, однако эти два процесса не являются связанными прямопропорциональной зависимостью. Даже при успешной и стойкой вирусной супрессии на иммунный ответ на кАРТ влияют такие факторы как степень патогенности ВИЧ, возраст и общее состояние здоровья больного, наличие коинфекции с вирусами гепатита В и С, и так далее. Обычно вслед за началом кАРТ и снижением ВН происходит резкий рост подсчета CD4, сменяющийся более медленным ростом, а затем и синдромом плато. Достигают ли значения подсчета CD4 нормальных физиологических значений, неизвестно. Исследовательская группа EuroSida провела исследование с целью определить отношения между длительностью терапии, подсчетом CD4 на момент инициации кАРТ, текущим уровнем CD4 и ростом уровня CD4 у больных, впервые получивших кАРТ, и достигших максимальной вирусной супрессии. Методы и ход исследования. Проспективное исследование EuroSidа объединяет 7 когорт взрослых ВИЧ инфицированных больных (n=14262) в странах Европы, Израиле, Аргентине и Австралии. Исследование началось в 1994 г., а последняя когорта, состоящая из 2337 больных, была набрана в ноябре 2005 г. В данный анализ включались больные, впервые начавшие кАРТ, у которых были известны минимум 2 последовательных показателя ВН < 50 копий/мл. Для больных должны были быть известны данные подсчета CD4, измеренного за 6 месяцев до начала кАРТ. Исходной точкой считался первый из двух последовательных анализов на ВН, при которых был определен ее уровень < 50 копий/мл. Исследователи определяли рост подсчета CD4 клеток между парами показателей ВН< 50 копий/мл с целью рассчитать годовой рост подсчета CD4 клеток. Результаты. Всего 3365 больных начали кАРТ после включения в EuroSida. Из них 1835 больных соответствовали критериям данного исследования и были включены в анализ. На момент начала кАРТ (медиана – 1999 г.) средний подсчет CD4 составил в когорте 204 кл/мкл (МКИ 85–330). Средний исходный подсчет CD4 составил 404 кл/мкл (межквартильный интервал [МКИ] 251–580), при этом 742 (40,4%) больных имели подсчет CD4 ≤ 350 кл/мкл. Средний прирост подсчета CD4 с момента начала кАРТ до исходной точки (первый из двух последовательных анализов на ВН < 50 копий/мл) составил 178 кл/мкл (МКИ 76–310). Все больные принимали два нуклеозидных ингибитора обратной тракскриптазы (НИОТ) и либо ненуклеозидный ингибитор обратной тракскриптазы (ННИОТ; 52,4% больных), либо ингибитор протеазы (ИП; 39%). В среднем ВН определяли каждые 3 месяца и для каждого больного имелись данные в среднем о 6 парах ВН < 50 копий/мл (МКИ 6–10). Всего были зарегистрированы 13809 пар ВН < 50 копий/мл, представляющих 4095,8 пациенто-лет. Исследователи провели однофакторный анализ с целью определить рост подсчета CD4 клеток в зависимости от его текущего значения. Этот анализ показал значительный прирост подсчета CD4 в течение длительного периода времени с момента начала кАРТ. Рост был тем больше, чем ниже был предыдущий подсчет CD4. Так, средний годовой прирост подсчета CD4 за 5 лет у больных с текущим подсчетом CD4 < 200 кл/мл составил 74 (58–90), у больных с текущим подсчетом CD4 от 201 до 300 – 73 (51–90), у больных с текущим подсчетом CD4 от 301 до 400 – 61 (43–79), у больных с текущим подсчетом CD4 от 401 до 500 – 49 (29–69), у больных с текущим подсчетом CD4 от 501 до 600 – 37 (14–61), у больных с текущим подсчетом CD4 от 601 до 700 – 50 (20–80) и у больных с текущим подсчетом CD4 > 700 кл/мкл – 18 (- 6–43). Таким образом рост подсчета CD4 был незначительным только в последней группе больных. Однако многофакторный анализ с поправками на режим кАРТ, возраст, прирост подсчета CD4 с момента начала кАРТ и времени от начала кАРТ до первой ВН < 50 копий/мл показал, что рост подсчета CD4 продолжается и при его высоких текущих показателях. Так, при текущем подсчете CD4, равном 700 кл/мкл, у больных с ВН < 50 копий/мл его рост составил в среднем 24 кл/мкл в год (95% доверительный интервал [ДИ] 1–46, р=0,047). Поправки на коинфекцию гепатитами В и С, путь заражения, этническую принадлежность и протяженность периода времени с ВН < копий/мл не повлияли на величину годового прироста CD4 клеток. Не влияли на нее и такие показатели как возраст больных (р=0,61), прирост подсчета CD4 с момента начала кАРТ (р=0,88), величина наибольшей ВН в прошлом (р=0,22), подсчет CD4 клеток на момент начала кАРТ (р=0,38). Далее была проведена стратификация анализа по показателям текущего подсчета CD4 клеток и году с момента начала кАРТ. Исследователи определили, что наибольший прирост подсчета CD4 клеток отмечался в первый год кАРТ (в среднем 100 кл/мкл), независимо от подсчета CD4 клеток на момент начала кАРТ. Менее высокий, но значительный рост подсчета CD4 клеток наблюдается в течение последующих пяти лет (около 50 кл/мкл в год) у больных, чей подсчет CD4 клеток был менее 500 кл/мкл. У больных с подсчетом CD4 клеток > 500 кл/мкл в течение всех пяти лет наблюдения (20,9% когорты) наблюдалась нескольно иная картина. Средний подсчет CD4 клеток на момент начала кАРТ в данной подгруппе составил 658 кл/мкл (95% ДИ 640–676), средний текущий подсчет – 774 кл/мкл (764–783), средний подсчет на 1–3 годах – 710 кл/мкл (700–720), а на 3–5 годах – 747 кл/мкл (737–756). Выводы. Авторы исследования приходят к выводу, что у ВИЧ инфицированных больных, получающих кАРТ и имеющих стойкий уровень ВН< 50 копий/мл, рост подсчета CD4 клеток продолжается в течение длительного периода времени. Больные, начавшие кАРТ при подсчете CD4 клеток > 350 кл/мкл, достигают его нормального значения к 3-му году терапии. Исследователи обращают внимание на тот факт, что в анализ были включены больные со стойкой максимальной вирусной супрессией. В реальности до 30% больных, начинающих кАРТ, не достигают вирусной супрессии по той или иной причине. Источник. Mocroft A. et al. Normalisation of CD4 counts in patients with HIV-1 infection and maximum virological suppression who are taking combination antiretroviral therapy: an observational cohort study. Lancet Aug. 4, 2007; 370: 407–13 Medline абстракт. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |