Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение нового пролонгированного антикоагулянта идрапаринукса при венозном тромбоэмболизме принесло противоречивые результаты. Данные исследований Ван Гог (the van Gogh studies). Печатать
26.09.07
Стандартная терапия венозного тромбоэмболизма (ВТ) – тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболии (ЛЭ) – включает первоначальное назначение гепарина с последующим длительным приемом антагониста витамина К и требует лабораторного мониторинга и коррекции дозы непрямых антикоагулянтов. Среди пациентов с ВТ международный коллектив исследователей провел 2 отдельных рандомизированных испытания нового синтетического пентасахарида, ингибирующего Ха фактор и отличающегося от фондапаринукса длительным периодом полувыведения. Основной целью испытаний была проверка гипотезы о том, что

идрапаринукс, назначаемый в фиксированной дозе один раз в неделю, будет не менее эффективным и безопасным, чем стандартная терапия. В дополнительном исследовании ученые оценили эффективность и безопасность 6-месячной профилактики ВТ идрапаринуксом среди пациентов, уже получивших 6-месячный курс антикоагулянтов.   
Методы и ход исследования.
Все исследования были спонсированы Санофи-Авентис и включали больных с ВТ. Диагноз ТГВ требовал подтверждения при компрессионной ультрасонографии или венографии. Диагноз ЛЭ устанавливался по результатам спиральной компьютерной томографии, легочной артериографии, вентиляционно-перфузионного сканирования легких с изменениями высокой степени вероятности или недиагностическими изменениями при наличии верифицированного ТГВ. Не включались пациенты, получившие гепарин в течение >36 часов до рандомизации, тромболитическую терапию, эмболэктомию, имплантацию кава-фильтра, имеющие другие показания к антагонистам витамина К, беременные, лица с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин, с неконтролируемой артериальной гипертензией, с предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев.
Участники группы вмешательства получали идрапаринукс в дозе 2,5 мг один раз в неделю подкожно. У больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин вторая и последующая дозы препарата составляли 1,5 мг. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию тинзапарином или эноксапарином подкожно или нефракционированным гепарином внутривенно с назначением варфарина или аценокумарола в пределах 24 часов от рандомизации. Доза непрямых антикоагулянтов подбиралась по международному нормализованному отношению (МНО) до целевых уровней 2,0–3,0. Гепарин отменялся не менее чем через 5 суток его применения при МНО ≥2,0 в двух последовательных измерениях. В дальнейшем МНО контролировалось не реже 1 раза в месяц. Терапия, по решению лечащего врача, продолжалась 3 или 6 месяцев.
Первичной конечной точкой эффективности были первые симптомные и инструментально подтвержденные события ВТ или смерть от ЛЭ. Основной точкой безопасности служили клинически явные кровотечения и общая смертность.    
В дополнительном двойном слепом плацебо контролируемом испытании изучалась эффективность и безопасность применения идрапаринукса у пациентов, завершивших 6-месячный курс антикоагулянтов (идрапаринукса или антагонистов витамина К). Препарат назначался в дозе 2,5 мг в неделю на 6 месяцев (всего 26 инъекций). Первичной конечной точкой эффективности была частота симптомных событий ВТ или смерти от ЛЭ. Принципиальной точкой безопасности служила частота больших кровотечений (клинически явных геморрагий с падением уровня гемоглобина ≥ 2 г/дл, или требующих трансфузии ≥ 2 доз эритроцитов, или кровотечение в критическом месте, или приведшее к смерти).  
Результаты.
Между маем 2003 г. и ноябрем 2004 г. 2904 больных с ТГВ (исследование ТГВ) были рандомизированы на получение идрапаринукса (n=1452) и стандартной терапии (n=1452). 2215 пациентов с ЛЭ (исследование ЛЭ) рандомизированы на идрапаринукс (n=1095) и стандартную терапию (n=1120). Средний возраст участников в исследовании ТГВ составил 58 лет (54% мужчин), в исследовании ЛЭ – 62 года (48% мужчин). 3-месячный срок терапии был запланирован у 22% и 9% больных в исследованиях ТГВ и ЛЭ соответственно.
В исследовании ТГВ к 92 суткам зафиксировано 42 подтвержденных эпизода ВТ в группе идрапаринукса против 43 в группе контроля (2,9% против 3,0%; отношение шансов [ОШ] – 0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,63–1,50), т.е. идрапаринукс оказался не хуже стандартной терапии в профилактике ВТ (р<0,001). Между 92 и 183 сутками дополнительно зарегистрированы еще по 4 события ВТ в каждой группе. Таким образом, в подгруппе 6-месячной терапии ОШ для ВТ в группе идрапаринукса в сравнении с контролем составило 1,01 (95% ДИ 0,66–1,55).
В исследовании ЛЭ на 92 сутки наблюдения подтвержденные события ВТ отмечены у 37 участников группы вмешательства против 18 пациентов группы контроля (3,4% против 1,6%; ОШ – 2,14; 95% ДИ – 1,21–3,78). Между 92 и 183 сутками еще зафиксировано 5 и 4 случая ВТ соответственно. В подгруппе 6-месячной терапии ОШ составило 2,09 (95% ДИ – 1,22–3,57) также в пользу стандартного подхода.
Частота клинически явных кровотечений в исследовании ТГВ к 92 суткам была несколько ниже в группе вмешательства, чем в контроле (4,5% против 7,0%; р=0,004), и сопоставимой за 183 дня в подгруппе 6-месячной терапии (8,3% против 8,1%; р=0,85). Также не выявлено межгрупповых различий в частоте больших геморрагий: соответственно группам – 0,8% против 1,2% за 92 дня (р=0,35) и 1,9% против 1,5% за 183 дня (р=0,50).
В исследовании ЛЭ частота кровотечений составила 5,8% в группе идрапаринукса против 8,2% в группе стандартной терапии за 92 дня (р=0,02), 7,7% против 9,7% соответственно за 183 дня (р=0,10). При терапии идрапаринуксом несколько ниже был риск больших геморрагий: 12 случаев против 24 (р=0,05) на 92 сутки, 14 случаев против 28 (р=0,04) за 183 дня.
Общая смертность между группами вмешательства и контроля в исследовании ТГВ не различалась (соответственно 2,3% против 2,0%; р=0,61 – за 92 дня; 4,9% против 3,9%; р=0,25 – за 183 дня). Тем не менее, в исследовании ЛЭ терапия идрапаринуксом сопровождалась более высокой смертностью – 5,1% против 2,9% (р=0,006) за 92 дня и 6,4% против 4,4% (р=0,04) за 183 дня.
В дополнительном испытании 594 пациента были рандомизированы в группу идрапаринукса и 621 в группу плацебо. За 6 месяцев терапии частота ВТ составила 1,0% в группе вмешательства и 3,7% в контроле, что привело к 72,7% снижению риска тромбоэмболических осложнений в группе идрапаринукса (р=0,002). В том числе у лиц с первоначальным диагнозом ЛЭ в группе идрапаринукса зарегистрировано 3 события ВТ против 13 в группе плацебо (1,1% против 4,3%; р=0,02); у пациентов с диагнозом ТГВ – 3 и 10 случаев соответственно (1,0% против 3,2%; р=0,09). Большие кровотечения отмечены у 11 пациентов группы вмешательства (1,9%) против ни одного в контроле (р<0,001), из которых 3 внутричерепные геморрагии привели к смерти. Несколько большая частота кровотечений наблюдалась у больных, которые в первые 6 месяцев получали идрапаринукс (3,1% против 0,9% у пациентов, получавших непрямые антикоагулянты перед рандомизацией; р=0,06).
Выводы.
У пациентов с ТГВ идрапаринукс проявил сходную со стандартной терапией эффективность в профилактике рецидивов тромбоэмболических событий. Однако у больных с ЛЭ польза идрапаринукса была ниже, чем от стандартной терапии, в основном за счет большего числа случаев фатальных и нефатальных случаев ЛЭ, что привело к увеличению общей смертности. Частота кровотечений при применении идрапаринукса в исследованиях ТГВ и ЛЭ была сопоставимой или ниже в сравнении со стандартным подходом. 
В дополнительном двойном слепом испытании идрапаринукса для пролонгированной до 12 месяцев профилактической терапии препарат эффективнее, чем плацебо, предотвращал тромбоэмболические рецидивы, но приводил к большему числу больших и фатальных кровотечений. Таким образом, заключают исследователи, общая клиническая польза пролонгированного применения идрапаринукса оказалась нейтральной.
Источники.
The van Gogh Investigators. Idraparinux versus Standard Therapy for Venous Thromboembolic Disease. N Engl J Med. Sep. 13, 2007;357:1094-104.
Статья-источник. Medline абстракт

The van Gogh Investigators. Extended Prophylaxis of Venous Thromboembolism with Idraparinux. N Engl J Med. Sept. 13, 2007;357:1105-12.
Статья-источник. Medline абстракт

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение нового пролонгированного антикоагулянта идрапаринукса при венозном тромбоэмболизме принесло противоречивые результаты. Данные исследований Ван Гог (the van Gogh studies).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав