Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Карведилол не уменьшает выраженность хронической сердечной недостаточности у детей и подростков. Печатать
03.10.07
Среди причин трансплантации сердца у детей половина связана с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в результате системной желудочковой систолической дисфункции (СЖСД). Алгоритмы лечения ХСН у детей и подростков до настоящего времени окончательно не разработаны, во многом они базируются на результатах клинических испытаний у взрослых больных. Наиболее эффективным препаратом для лечения ХСН у взрослых является карведилол (К) - неселективный β-блокатор с вазодилатирующим действием за счет блокады α1-адренорецепторов. Клинические испытания К у детей были малочисленными по размерам и результаты их неоднозначны. Американские ученые провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности К у детей и подростков с симптоматической СЖСД.
Методы и ход исследования.
За 5 лет (06.2000-05.2005) в 26 центрах США в исследование включили 161 детей и подростков младше 18 лет с ХСН, обусловленной СЖСД, причиной которой были дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и врожденные пороки сердца (ВПС). ЭхоКГ-критерии включения: фракция выброса (ФВ) <40% при левожелудочковой СЖСД; дилатация желудочков при правожелудочковой СЖСД или при единственном желудочке. Все пациенты получали стандартную терапию ХСН как минимум 1 мес до рандомизации, включая ингибиторы АПФ, дигоксин и диуретики по показаниям. В течение 8 мес детям 1 группы (n=53; НДК группа) 2 раза в день давали низкую дозу (НК) К (0,2 мг/кг или 12,5 мг при весе ≥62,5 кг), больным 2 группы (n=53; ВДК группа) - высокую дозу (ВД) К (0,4 мг/кг или 25 мг при весе ≥62,5 кг), пациенты 3 группы (n=55; П группа) получали плацебо (П). Первичной конечной точкой (ПКТ) исследования была комбинированная оценка исходов ХСН (включая ЭхоКГ-данные, необходимость госпитализации, усиления терапии, смена функционального класса [ФК] ХСН, уровень b-типа натрийуретического пептида [BNP], смерть), согласно которой определяли улучшение, ухудшение или отсутствие изменений у пациентов, получавших К в НД и ВД, по сравнению с П. Вторичными конечными точками (ВКТ) были отдельные компоненты ПКТ.
Результаты.
Все группы пациентов были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим характеристикам. Возраст детей колебался от 9 до 154 мес; 45% составили пациенты <2 лет. Причиной левожелудочковой СЖСД у 10,9-18,9% больных были ВПС, у 56,6-60,4% - ДКМП. Среди детей с ВПС не-левожелудочковая СЖСД выявлена в 24,5-29,1% случаев. ФВ составляла 25,1±9,0%-28,1±7,0%; BNP - 91-116 пг/мл. ФКII ХСН был у 67,9-77,4% больных; ФКIII - у 20,8-30,9%; ФКIV - у 0-1,9%.
Исходы 8-месячного лечения не различались в трех группах. Всего за период наблюдения умерло 11 (7%) больных, в том числе 5 (9%) в П-группе и 6 (6%) в НДК и ВДК группах (по 3 чел в каждой). У 18 (11%) детей была выполнена трансплантация сердца. Среди пациентов, получавших К в НД и ВД (1+2 группы; n=103), у 58 (56%) отмечено улучшение, у 20 (19%) состояние не изменилось, у 25 (21%) - ухудшилось. У больных П-группы (n=54) аналогичные показатели составили 30 (56%), 8 (15%) и 16 (30%) [р=0,74].
У детей с левожелудочковой СЖСД НДК и ВДК групп (n=77) улучшение выявлено в 64%, без перемен - в 36%; в П группе (n=39) - в 51% и 49% соответственно (отношение шансов OR=1,71; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,78-3,76). У пациентов с не-левожелудочковой СЖСД, получавших НД и ВД К (n=26), улучшение было в 35%, без перемен - в 65%; в П группе (n=15) - в 67% и 33% соответственно. Цифры ухудшения были ниже, чем ожидались: риск ухудшения для детей, лечившихся К, по сравнению с П группой, был 0,79 (95% ДИ: 0,36-1, 59; р=0,47).
Улучшение зависело от многих показателей, включая взаимодействие между лекарственными препаратами, желудочковую морфологию (р=0,02). Результаты исследования подтвердили, что эффективность лечения была взаимосвязана с типом СЖСД: при левожелудочковой дисфункции отмечена тенденция к улучшению, при не-левожелудочковой К был неэффективен. Кроме того, выявлена зависимость исходов лечения от возраста больных. Значительно чаще улучшение имело место среди детей <2 лет: 55 (70,5%) против 33 (41,8%) пациентов >2 лет (OR=3,25% 95% ДИ: 1,64-6,45; р<0,001). Несмотря на то, что среди больных раннего возраста преобладала левожелудочковая СЖСД, морфология желудочков все-таки не была главным предиктором улучшения (р=0,09). Анализ с поправкой на возраст показал, что значимое улучшение (р=0,04) зависело от сочетания факторов, таких как характер терапии (К против П) и желудочковая морфология (левожелудочковая против не-левожелудочковой дисфункции).
Риск смертности для больных, получавших К, по сравнению с П, был ниже (OR=0,86; 95% ДИ: 0,21-2,25), однако не имел достоверной разницы. Сходные цифры получены и в отношении других ВКТ: несмотря на некоторую разницу, преимущества К не были статистически значимыми.
Наиболее выраженное положительное влияние К на ремоделирование миокарда отмечено у детей с левожелудочковой дисфункцией, что проявлялось в достоверном повышении ФВ, фракции укорочения, размеров левого желудочка (ЛЖ), уменьшении его массы через 6 мес терапии. У больных с не-левожелудочковой дисфункцией позитивных изменений не выявлено.
Уровень BNP снизился во всех трех группах, но достоверно лишь в П группе.
Выводы.
К не приводил к достоверному клиническому улучшению у детей и подростков с ХСН, обусловленной СЖСД. Полученные результаты идут вразрез с данными ранее проведенных небольших исследований, свидетельствующих об эффективности β-блокаторов при ХСН у детей. Неэффективность К у детей по сравнению со взрослыми можно объяснить различиями в этиологии ХСН, которая у больных детского возраста является результатом ДКМП и ВПС, а у взрослых - преимущественно ишемической болезни сердца (ИБС). Этот вывод подтверждается тем, что у детей с преимущественной левожелудочковой дисфункцией (которая как раз характерна для ИБС) К был более эффективным, оказывая наибольшее влияние на ремоделирование миокарда ЛЖ. Следует отметить, что у половины детей и подростков имело место клиническое улучшение на фоне стандартной терапии ХСН (иАПФ, дигоксин, диуретики). Таким образом, различия в результатах лечения объяснялись рядом факторов - возрастом пациента, характером терапии и желудочковой морфологией.
Источник.
Robert E. Shaddy et al. Carvedilol for Children and Adolescents With Heart Failure. JAMA Sep. 12, 2007; 298:1171-1179.

Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Карведилол не уменьшает выраженность хронической сердечной недостаточности у детей и подростков.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав