Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Взаимодействие эпидемий ВИЧ инфекции и резистентного туберкулеза: вероятные последствия требуют экстренных мер. Печатать
03.10.07
Мультилекарственная резистентность (МЛР) возбудителя туберкулеза (ТБ), его резистентность к нескольким противотуберкулезным препаратам первой линии, как минимум к изониазиду и рифампицину, является большой проблемой современной фтизиатрии. Как известно, вследствии поражения иммунной системы, ВИЧ инфицированные больные являются группой риска заражения M. Tuberculosis и, в частности, ее МЛР штаммами. Американские ученые из Центров по контролю за болезнями (Centers for Disease Control, CDC) провели беспрецедентный анализ опубликованных исследований и данных медицинской статистики для того, чтобы оценить взаимодействие

эпидемий ТБ и ВИЧ инфекции.
Методы и ход исследования.
Исследователи провели поиск в PubMed, в ходе которого были найдены отчеты об исследованиях, посвященных взаимосвязи ВИЧ инфекции и МЛР-ТБ, факторам риска МЛР-ТБ и медико-эпидемиологические отчеты о вспышках МЛР-ТБ. Они использовали также опубликованные и неопубликованные данные международных и национальных программ по борьбе с ВИЧ инфекцией и ТБ. Для того, чтобы определить взаимодействие двух инфекций исследователи сконцентрировали свое внимание на когортах, характеризующихся высокой распространенностью МЛР-ТБ среди больных ТБ (≥2%) и когортах с высокой распространенностью ВИЧ инфекции (≥1% среди взрослых в возрасте от 15 до 49 лет).
Результаты.
В первую очередь исследователи искали доказательства взаимодействия ВИЧ инфекции и МЛР-ТБ. Они изучили данные нескольких вспышек, имевших место в в 1990-х  гг. в закрытых учреждениях развитых стран: в инфекционных госпиталях Флориды, Нью-Йорка (3 госпиталя), Италии (2 госпиталя) , Мадрида, Буэнос-Айреса и в тюрьме Нью-Йорка. Всего в ходе этих вспышек МЛР-ТБ был диагностирован у 492 человек. Доля ВИЧ инфицированных среди больных МЛР-ТБ составила от 91 до 100%, смертность была исключительно высокой (> 70%), а среднее время от появления симптомов ТБ до смерти – всего 4–6 недель. Все эти вспышки имели место до появления высоко активной антиретровируской терапии (ВААРТ) и быстрых тестов на лекарственную резистентность. Больные ВИЧ инфекцией и ТБ содержались вместе и диагноз МЛР-ТБ был поставлен в большинстве случаев поздно.
Кроме данных, полученых в ходе указанных вспышек, исследователи не нашли достаточно прямых доказательств того, что ВИЧ инфекция является фактором риска развития лекарственной резистентности возбудителя ТБ. Результаты 9 исследований, проведенных в странах Африки и Европы в последние 10 лет, не показали такой связи. С другой стороны, 3 исследования, проведенные в США и Африке, показали некоторую ассоциацию ВИЧ и МЛР. Два из этих исследований (Эфиопия и Мозамбик) зарегистрировали повышение вероятности МЛР-ТБ у ВИЧ инфицированных больных, нелеченных ранее от ТБ. Исследование, проведенное в США продемонстрировало, что больные со СПИДом имеют повышенный риск экзогенной реинфекции МЛР штаммами M. Tuberculosis. Ограничением достоверности этих данных можно считать то, что эти 3 исследования были проведены в когортах с либо высокой распространенностью ВИЧ инфекции и очень низкой распространенностью МЛР, либо с высокой распространенностью МЛР-ТБ и низкой распространенностью ВИЧ инфекции.
Изучение резистентности к рифампицину (5 исследований) показало, что ВИЧ инфекция является одним из факторов риска ее развития. ВИЧ инфекция была также одной из причин мальабсорбции противотуберкулезных препаратов в ЖКТ (4 небольших исследования.)
Следующей задачей исследователей было определение взаимосвязи эпидемий ИВЧ инфекции и МЛР-ТБ в зависимости от географического региона мира. Были выделены такие регионы как Африка, Восточно-Средиземноморский регион, Западно-Тихоокеанский регион и Юго-Восточная Азия, Европейский регион (включая бывшие Советсткие республики) и Америки (Северная и Южная). Исследователи использовали данные Глобального Проекта (
http://www.medmir.com/content/view/1398/0/ ), ВОЗ, американского гумаритарного агенства USAID и центров медицинской статистики стран.
В республиках бывшего Советсткого Союза и в Восточной Европе в 1990-х гг. отмечался рост заболеваемости ТБ в целом и резкий рост числа случаев МЛР-ТБ. В отличии от стран Африки этот рост был не за счет ВИЧ инфицированных, а по таким причинам как проблемы системы здравоохранения, плохое снабжение противотуберкулезными препаратами, снижение государственных  профилактических мер. Несмотря на то, что данные статистики по данному региону не являются полными, ВОЗ считает, что на его долю приходится 15% мировых случаев МЛР-ТБ при только 5% ТБ в целом. Россия стоит на третьем месте в мире по распространенности МЛР-ТБ. По данным ВОЗ, в России имеют место около 35000 случаев МЛР-ТБ в год, а на Украине – около 8000 случаев.
ВИЧ инфекция первоначально была распространена в России и других бывших Советских республиках исключительно среди групп высокого риска, однако в настоящее время  регион является ареной одной из наиболее быстро растущих ВИЧ эпидемий. На Украине отмечается наиболее высокая распространенность ВИЧ инфекции среди больных ТБ – 8,3%, а в Киеве – 10,1%. В России также отмечается рост ВИЧ инфекции среди ТБ больных – с 0% в 1997 г. до 3,9% в 2005 г., а среди больных МЛР-ТБ – с 0% в 1998 г. до 5,6% в 2005 г.
Высокой является в странах бывшего Советсткого Союза и распространенность штаммов ТБ, резистентных к препаратам как первой, так и второй линии (extensively drug resistance, XDR). Так в Латвии, по данным национального бюро статистики (2006 г.), XDR-ТБ составляет 4% среди больных с МЛР-ТБ, а в Самаре и Архангельской области - 4,3% и 1,3% соответственно.
Следующей задачей исследователей было определить, как взаимодействие двух инфекций влияет  на течение и прогноз болезни. Известно, что прогноз ВИЧ инфицированного больного с МЛР-ТБ неблагоприятный. Дополнительно к данным о высокой летальности больных во время вспышек в закрытых учреждениях были получены данные о высокой летальности больных, участвующих в национальных программах по лечению ТБ или ВИЧ инфекции. Исследования, проведенные в Латвии и Нью-Йорке показали, что ВИЧ инфицированные больные значительно чаще умирают от МЛР-ТБ, даже если им проводится адекватное лечение. В Нью-Йорке за время лечения умерли 62% ВИЧ инфицированных больных с МЛР-ТБ против 26% не-ВИЧ инфицированных. В исследовании, проведенном в Латвии, в целом успех терапии МЛР-ТБ отмечался у 70%–80% больных, в то время как плохой исход имел место у 44% ВИЧ инфицированных больных с МЛР-ТБ и у 27% ВИЧ инфицированных больных с обычным ТБ. Данные нескольких больших когортных исследований говорят о том, что чувствительность к фторхинолонам и их использование были условиями успешного лечения МЛР-ТБ.
Лечение ВИЧ инфицированных больных с МЛР-ТБ, особенно тех, кто получает также ВААРТ, является исключительно сложной клинической задачей. Согласно рекомендациям ВОЗ от 2006 г., больной МЛР-ТБ должен получать минимум 4 эффективных препарата, к которым прибавляются 3–5 антиретровирусных средства. Режим лечения при этом может быть индивидуализированным (на основе тестирования возбудителя ТБ на чувствительность) или стандартным. Так как больные нуждаются в парентеральном введении препаратов, первые 6 месяцев лечения зачастую требуют госпитализации.
Основной терапевтической проблемой является перекрестная токсичность противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Она чаще всего проявляется в виде периферической нейропатии  (stavudine, didanosine и ethambutol), гепатотоксичности (nevirapine, efavirenz и pyrazinamide), сыпи (abacavir, amprenavir, nevirapine, efavirenz, fosamprenavir, и pyrazinamide) и глазных эффектов (didanosine и ethambutol).
Кроме того, что известно взаимедействие между рифамицинами и антиретровирусными препаратами, таблетированные антиретровирусные препараты могут нарушать абсорбцию в ЖКТ противотуберкулезных лекарств, включая фторхинолоны.
При выборе хирургического лечения МЛР-ТБ у ВИЧ инфицированных больных проблемой становятся послеоперационное ведение и общие меры профилактики передачи ВИЧ.
Исследователи отмечают, трансмиссия MЛР-TБ среди ВИЧ инфицированных больных происходит чрезвычайно быстрыми темпами, что было доказано многочисленными наблюдениями и исследованиями. Особенно быстро заражение происходит в закрытых учреждениях (госпитали, тюрьмы) по причинам скученности и низкого уровня санитарно-эпидемиологического контроля.
Взаимодействие двух инфекций делает исключительно сложной работу национальных программ по борьбе как с ВИЧ инфекцией, так и с ТБ и МЛР-ТБ.
«Во многих странах бывшего Советсткого Союза и некоторых странах Азии МЛР-ТБ и методы борьбы с ним хорошо известны, в то время как эпидемия ВИЧ инфекции является относительной новой проблемой. В этих регионах быстро растущая эпидемия ВИЧ инфекции может иметь катастрофическое влияние на деятельность программ по контролю за ТБ посредством резкого роста заболеваемости ТБ и МЛР-ТБ, который явится ее неизбежным результатом» –
пишут ученые.
Выводы.
Исследователи подчеркивают, что взаимодействие МЛР-ТБ и ВИЧ инфекции находит выражение в плохо контролируемых вспышках заболевания в закрытых учреждениях, значительных трудностях в работе национальных программ и сложностях клинического ведения больных. Эти проблемы могут быть решены при помощи повышения эффективности санитарно-эпидемиологического контроля, быстрой постановки диагноза, эффективного лечения и усиления программ по борьбе с МЛР-ТБ и ВИЧ инфекцией. Ученые говорят о необходимости таких мер как мониторинг резистентности ТБ, создание достаточных лабораторных мощностей для проведения тестирования возбудителя ТБ на чувствительность к противотуберкулезным препаратам, предоставление органам здравоохранения всего необходимого для индивидуализированного и эффективного лечения больных с сочетанной инфекцией, проведение клинических исследований на темы ВИЧ инфекции и МЛР-ТБ, и расширение сотрудничества ВИЧ и ТБ программ.
Источник.
Charles D. Wells et al. HIV Infection and Multidrug-Resistant Tuberculosis—The Perfect Storm. The Journal of Infectious Diseases 2007; 196:S86–107

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Взаимодействие эпидемий ВИЧ инфекции и резистентного туберкулеза: вероятные последствия требуют экстренных мер.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав