В эпидемиологических исследованиях отмечена связь между повышенным уровнем гомоцистеина (Гц) и сердечно-сосудистым риском. Однако в рандомизированных испытаниях терапия, направленная на снижение Гц, не привела к снижению смертности и основных сердечно-сосудистых событий*. Поскольку пациенты с тяжелой хронической почечной недостаточностью (ХПН) и терминальной стадией заболевания почек (ТСЗП) имеют еще более высокий уровень Гц, высокую смертность и риск сердечных и церебральных осложнений, чем в проведенных испытаниях, эта популяция кажется особенно подходящей для оценки клинической эффективности снижения Гц. В этой связи американские ученые при спонсорской поддержке Программы кооперативных исследований Министерства по делам ветеранов (Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program) провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание Гомоцистеинемия при заболеваниях Почек и Конечной Стадии Почечной Болезни (Homocysteinemia in Kidney and End Stage Renal Disease [HOST]). Основной целью испытания было выяснение эффективности терапии очень высокими дозами фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в снижении уровня смертности и сердечно-сосудистых событий при тяжелой ХПН и ТСЗП. Методы и ход исследования. В испытание было включено 2056 участников в возрасте 21 год и старше (средний возраст 66 лет), находящихся на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе, имеющих рассчитанный клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин (в среднем – 21,6 мл/мин) и уровень гомоцистеина, превышающий нормальные значения (≥ 15 мкмоль/л). Пациенты были рандомизированы на получение один раз в сутки капсулы витаминов (40 мг фолиевой кислоты, 100 мг пиридоксина, 2 мг цианкобаламина) – группа вмешательства (n=1032) или идентичной капсулы плацебо – группа контроля (n=1024). Первичной конечной точкой была общая смертность. Вторичные конечные точки – инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, ампутация конечности, комбинация этих 3 точек с общей смертностью, тромбозы артериовенозного доступа. Медиана наблюдения составила 3,2 года. Результаты. Исходные значения Гц в плазме крови в группах вмешательства и контроля были сопоставимы: 24,0 и 24,2 мкмоль/л соответственно. За первые 3 месяца испытания уровень Гц был достоверно снижен в группе вмешательства на 6,2 мкмоль/л (25,8%; р<0,001), в том числе у 36% пациентов он достиг нормального уровня, и не изменился в группе плацебо (снижение на 1,7%; р=0,14). В когорте больных (n=358), у которых уровень Гц определялся ежегодно, эффект активной терапии сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. За время испытания зарегистрировано 884 смерти. Общая смертность составила 43,5% в группе вмешательства и 42,6% в контроле. Таким образом, лечение витаминами не оказало влияния на частоту общей смертности как в однофакторном анализе (отношение рисков [ОР] – 1,04; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,91–1,18), так и после внесения поправок на возраст, расу, курение, анамнез диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, уровень липопротеидов низкой плотности, альбумина и Гц (ОР – 1,06; 95% ДИ – 0,92–1,22). Не отмечено достоверного эффекта активной терапии на частоту какой-либо из вторичных конечных точек испытания. Так, зафиксировано 129 ИМ в группе вмешательства против 150 в группе плацебо (ОР – 0,86; 95% ДИ – 0,67–1,08), 37 и 41 инсульт соответственно (ОР – 0,90; 95% ДИ – 0,58–1,40), 60 и 53 ампутации конечности (ОР – 1,14; 95% ДИ – 0,79–1,64). Не было статистически значимых различий между группами в отношении комбинации ИМ, инсульта, ампутаций и смерти (р=0,85), времени до диализа (р=0,35) и времени до тромбоза артериовенозного доступа у пациентов, находящихся на гемодиализе (р=0,97). Выводы. Терапия высокими дозами фолиевой кислоты, витаминами В6 и В12 не приводит к снижению смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у больных тяжелой ХПН и ТСЗП и, тем самым, не может быть рекомендована с этой целью. Среди возможных причин нулевой эффективности витаминотерапии авторы испытания отмечают исключительную клиническую тяжесть и плохой краткосрочный прогноз включенных пациентов, достижение нормальных уровней Гц только у трети участников, потенциальные нераспознанные побочные эффекты терапии витаминами, нивелирующие ее полезное действие. Однако наиболее вероятной причиной неудачи снижения Гц может быть то, что его уровень является маркером, а не причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Источник. Jamison R.L., Hartigan P., Kaufman J.S. et al. Effect of Homocysteine Lowering on Mortality and Vascular Disease in Advanced Chronic Kidney Disease and End-stage Renal Disease. A Randomized Controlled Trial. JAMA. Sep. 12, 2007;298:1163-1170. Статья-источник. Medline абстракт. *Добавки фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 не эффективны для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение уровня гомоцистеина не уменьшает риск венозного тромбоэмболизма. |