Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Снижение гомоцистеина у больных тяжелой хронической почечной недостаточностью оказалось неэффективным. Данные испытания HOST. Печатать
11.10.07
В эпидемиологических исследованиях отмечена связь между повышенным уровнем гомоцистеина (Гц) и сердечно-сосудистым риском. Однако в рандомизированных испытаниях терапия, направленная на снижение Гц, не привела к снижению смертности и основных сердечно-сосудистых событий*. Поскольку пациенты с тяжелой хронической почечной недостаточностью (ХПН) и терминальной стадией заболевания почек (ТСЗП) имеют еще более высокий уровень Гц, высокую смертность и риск сердечных и церебральных осложнений, чем в

проведенных испытаниях, эта популяция кажется особенно подходящей для оценки клинической эффективности снижения Гц. В этой связи американские ученые при спонсорской поддержке Программы кооперативных исследований Министерства по делам ветеранов (Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program) провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание Гомоцистеинемия при заболеваниях Почек и Конечной Стадии Почечной Болезни (Homocysteinemia in Kidney and End Stage Renal Disease [HOST]). Основной целью испытания было выяснение эффективности терапии очень высокими дозами фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в снижении уровня смертности и сердечно-сосудистых событий при тяжелой ХПН и ТСЗП. 
Методы и ход исследования.
В испытание было включено 2056 участников в возрасте 21 год и старше (средний возраст 66 лет), находящихся на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе, имеющих рассчитанный клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин (в среднем – 21,6 мл/мин) и уровень гомоцистеина, превышающий нормальные значения (≥ 15 мкмоль/л). Пациенты были рандомизированы на получение один раз в сутки капсулы витаминов (40 мг фолиевой кислоты, 100 мг пиридоксина, 2 мг цианкобаламина) – группа вмешательства (n=1032) или идентичной капсулы плацебо – группа контроля (n=1024).
Первичной конечной точкой была общая смертность. Вторичные конечные точки – инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, ампутация конечности, комбинация этих 3 точек с общей смертностью, тромбозы артериовенозного доступа. 
Медиана наблюдения составила 3,2 года.
Результаты.
Исходные значения Гц в плазме крови в группах вмешательства и контроля были сопоставимы: 24,0 и 24,2 мкмоль/л соответственно. За первые 3 месяца испытания уровень Гц был достоверно снижен в группе вмешательства на 6,2 мкмоль/л (25,8%; р<0,001), в том числе у 36% пациентов он достиг нормального уровня, и не изменился в группе плацебо (снижение на 1,7%; р=0,14). В когорте больных (n=358), у которых уровень Гц определялся ежегодно, эффект активной терапии сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.
За время испытания зарегистрировано 884 смерти. Общая смертность составила 43,5% в группе вмешательства и 42,6% в контроле. Таким образом, лечение витаминами не оказало влияния на частоту общей смертности как в однофакторном анализе (отношение рисков [ОР] – 1,04; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,91–1,18), так и после внесения поправок на возраст, расу, курение, анамнез диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, уровень липопротеидов низкой плотности, альбумина и Гц (ОР – 1,06; 95% ДИ – 0,92–1,22).
Не отмечено достоверного эффекта активной терапии на частоту какой-либо из вторичных конечных точек испытания. Так, зафиксировано 129 ИМ в группе вмешательства против 150 в группе плацебо (ОР – 0,86; 95% ДИ – 0,67–1,08), 37 и 41 инсульт соответственно (ОР – 0,90; 95% ДИ – 0,58–1,40), 60 и 53 ампутации конечности (ОР – 1,14; 95% ДИ – 0,79–1,64). Не было статистически значимых различий между группами в отношении комбинации ИМ, инсульта, ампутаций и смерти (р=0,85), времени до диализа (р=0,35) и времени до тромбоза артериовенозного доступа у пациентов, находящихся на гемодиализе (р=0,97).   
Выводы.
Терапия высокими дозами фолиевой кислоты, витаминами В6 и В12 не приводит к снижению смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у больных тяжелой ХПН и ТСЗП и, тем самым, не может быть рекомендована с этой целью.
Среди возможных причин нулевой эффективности витаминотерапии авторы испытания отмечают исключительную клиническую тяжесть и плохой краткосрочный прогноз включенных пациентов, достижение нормальных уровней Гц только у трети участников, потенциальные нераспознанные побочные эффекты терапии витаминами, нивелирующие ее полезное действие. Однако наиболее вероятной причиной неудачи снижения Гц может быть то, что его уровень является маркером, а не причиной сердечно-сосудистых заболеваний. 
Источник.
Jamison R.L., Hartigan P., Kaufman J.S. et al. Effect of Homocysteine Lowering on Mortality and Vascular Disease in Advanced Chronic Kidney Disease and End-stage Renal Disease. A Randomized Controlled Trial. JAMA. Sep. 12, 2007;298:1163-1170.

Статья-источник. Medline абстракт.

*Добавки фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 не эффективны для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение уровня гомоцистеина не уменьшает риск венозного тромбоэмболизма.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Снижение гомоцистеина у больных тяжелой хронической почечной недостаточностью оказалось неэффективным. Данные испытания HOST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав