Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Лечение вирусного гепатита С у больных ВИЧ инфекцией снижает частоту гепатотоксичных осложнений от антиретровирусных препаратов. Печатать
11.10.07
По причине сходных путей заражения вирус гепатита С (ВГС) часто встречается у ВИЧ инфицированных больных. При этом антиретровирусная терапия (АРТ) является высоко гепатотоксичной. Поэтому при двойной инфекции ВГС/ВИЧ клиницист оказывается перед непростым выбором: лечить обе болезни одновременно, рискуя гепатотоксичными реакциями, или пролечить ВГС, а потом начинать АРТ. Какая тактика лучше? Такой вопрос поставила перед собой группа испанских ученых, опубликовавших результаты своего исследования в номере Journal of

 Infectious Diseases за 1 сентября 2007 г.
Методы и ход исследования.
Авторы ретроспективно идентифицировали пациентов с ВИЧ/ВГС в двух больших городах Испании, которые, начиная с 1992 г., получили полный курс интерфероновой терапии поповоду ВГС. В исследование включили тех, кто подвергся впоследствие и АРТ.
Исключались больные с вирусом гепатита В, с болезнью Вильсона и другими  сопутствующими тяжелыми поражениями печени. Злоупотребление алкоголем отмечалось особо. Включались паценты, прошедшие любую схему лечения ВГС: обычный интерферон (3–10 млн. МЕ 3 раза в неделю п/к) ± рибавирин 800–1200 мг или пегилированный  интерферон (2α – 180 мкг/неделю, 2β – 1,5 мкг/кг/неделю) + рибавирин 800–1200 мг в сутки.
Всем пациентам производили эластометрию печени (измерение скорости распространения ультразвуковой волны в тканях печени; чем больше фиброз, тем больше скорость распространения ультразвука). Основной конечной точкой была частота эпизодов токсических осложнений на печень у больных с продленным вирологическим ответом или без него. Таким эпизодом считали повышение трансаминаз более чем в 5 раз выше верхней границы нормы, или в 3,5 раза выше исходного уровня, если таковой уже был повышен, либо отмену АРТ по причине   повышения трансаминаз вкупе с другими симптомами.
Результаты.
Всего в исследование вошли 132 больных с ВГС и ВИЧ (66% – мужчины, средний возраст – 38 лет, средний подсчет СD4 – 613±289). Алкоголем злоупотребляли 11%. У большинства больных были несколько повышены трансаминазы на момент начала АРТ, у 69% отмечались признаки фиброза печени при биопсии. После полного курса лечения  ВГС доля больных с фиброзом (по данным эластометрии) стала меньше (40% больных), причем особенно среди больных с продленным вирологическим ответом этот эффект был особенно заметен (14%). Эластометрию делали в среднем через  27 месяцев после окончания лечения ВГС (межквартильный интервал [МКИ] 17–41 месяцев). Продленный вирологический ответ на лечение ВГС был получен у 43 (33%) пациентов. 
Средняя длительнось АРТ составила 19,3±10,9 месяцев в когорте в целом; в группе продленного вирологического ответа – 21,6±10,5 месяцев, без такового – 18,2±10,9 месяцев.
Медиана числа определений трансаминаз на одного пациента – 7,7 (МКИ 4,2–11,1). Гепатотоксические эпизоды при АРТ наблюдались у 37 (28%) пациентов. Среди них у 10 (27%) отмечались реакции с клинической симптоматикой с повышением трансаминаз до 3–4 степени тяжести. В целом зарегистрировано 49 эпизодов гепатотоксичности, более 1 эпизода – у 7 пациентов. Общая частота гепатотоксичности составила 9,7 эпизода на 100 пациенто-лет (95% доверительный интервал [ДИ] 7,2–12,4). Длительность применения АРТ была 12,7±7,8 месяцев у пациентов с гепатотоксическими  реакциями и 21,9±10,9 месяцев у остальных (p<0,001). 
В группе продленного вирологического ответа частота любых гепатотоксических реакций была значительно ниже и составила 9,3% (3,1% в год; 95% ДИ 0,1–6,1%) против 37,5% у пациентов без продленного вирологического ответа (12,9% в год; 95% ДИ 8,9–17,1%; р<0,001). Доля пациентов с выраженным до 3–4 степени повышением трансаминаз была также выше среди больных без продленного вирологического ответа: 27,3% против 6,9% (p=0,007).
Выраженность фиброза печени по данным эластометрии достоверно ассоциировалась с эпизодами гепатотоксических реакций. Такие реакции встречались у пациентов с выраженным и невыраженным фиброзом печени в 54% (14,4% в год; 95% ДИ 10,3–18,3%) и 23% (7,6% в год; 95% ДИ 3,6–11,6%) случаев соответственно.
Биопсия печени до начала лечения интерфероном была выполнена 42 пациентам, у 29 (69%) был диагностирован выраженный фиброз (подсчет по шкале Metavir F3-F4). Вероятность печеночных осложнений на фоне АРТ среди пациентов с выраженным фиброзом печени оказалась в два раза выше, чем у пациентов без фиброза (13,8% против 7,7%), разница, однако, не достигла статистической значимости (р=0,2).
С развитием гепатотоксических реакций ассоциировалось назначение производных дидеоксинуклеозидов диданозина (didanosine) и ставудина (stavudine) (40% против 21% у не принимавших эти препараты; р=0,02) или невирапина (nevirapine) (30% против 13%, р=0,02). Напротив, пациенты без эпизодов гепатотоксичности чаще лечились ингибиторами протеаз (ИП) (38% против 8%, р=0,001) или эфавиренцом [efavirenz] (31% против 11%, р=0,01). Схема с тремя нуклеозидами (Trizivir)  использовалась одинаково часто у людей с реакциями печени и без таковых.
Логистическая регрессия показала только два фактора, ассоциировавшиеся с поражением печени: 1) отсутствие продленного вирологического ответа на лечение ВГС, отношение шансов (ОШ) – 6,13; 95% ДИ 1,83–37,45; р=0,003 и 2) прием производных дидеоксинуклеозидов: ОШ – 3,59; 95% ДИ 1,23–10,42; р=0,02. Напротив, применение схем с ИП или с эфавиренцом ассоциировалось с понижением риска подъема трансаминаз: соответственно ОШ – 0,07 (95% ДИ 0,02–0,30; р<0,01) и ОШ – 0,13 (95% ДИ 0,04–0,44; р=0,001).
Частота эпизодов гепатотоксичности у пациентов с ВГС 3-го генотипа составила 14%, при 1-м генотипе – 16% (р=0,8).
Выводы.
У больных с двойной ВГС/ВИЧ инфекцией при достижении продленного вирологического ответа в результате лечения ВГС риск гепатотоксических осложнений АРТ оказался существенно ниже. Кроме того, исследователи определили, что у таких пациентов лучше использовать схемы АРТ, основанные на ингибиторах протеаз с исключением производных дидеоксинуклеозидов.
Как отмечает в сопутствующей редакционной статье доктор Curtis L. Cooper из университета в г. Оттава (Канада) исследование имеет ряд недостатков: биопсия печени выполнена меньшинству пациентов, а эластометрия далеко еще не общепризнана как надежный метод диагностики фиброза печени. Он признает, что результаты этого исследования могут повлиять на клиническую практику, однако    пока  рекомендует придерживаться прагматичного подхода и при симптомах СПИДа у больных с ВГС/ВИЧ немедленно начинать АРТ. Следует своевременно выявлять ВГС среди ВИЧ инфицированных больных и проводить соответствующую противовирусную терапию, пока СD4 клетки еще на хорошем уровне, считает ученый.
Источник.
Pablo Labarga et al. Hepatotoxicity of Antiretroviral Drugs Is Reduced after Successful Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV-Infected Patients. The Journal of Infectious Diseases 2007:196 670-676
CurtisL.Cooper. De-“Liver”-ing HIV/Hepatitis C Virus–Coinfected Patients from Antiretroviral Hepatotoxicity. The Journal of Infectious Diseases 2007:196 650-658

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Лечение вирусного гепатита С у больных ВИЧ инфекцией снижает частоту гепатотоксичных осложнений от антиретровирусных препаратов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав