|
Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга у детей возможна с помощью ограниченного набора тестов. |
|
11.10.07
|
Несмотря на существенные различия патофизиологии и эпидемиологии гиперкортизолемии в различных возрастных группах, для диагностики синдрома Кушинга (СК) у детей используются критерии, полученные при проведении исследований у взрослых больных. У детей наиболее частыми причинами СК являются опухоли двух локализаций: опухоли гипофиза (ОГ), продуцирующие кортикотропин и называемые болезнью Кушинга, и кортизол-синтезирующие опухоли надпочечников (ОН). Возрастные особенности регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, применение стеидных гормонов, различных медикаментов и веществ, стрессы, хронические заболевания и многие другие факторы могут влиять на результаты диагностических тестов, используемых для диагностики СК. В связи с этим американские ученые провели ретроспективное когортное исследование с целью определить наиболее надежные и информативные тесты для диагностики и дифференциальной диагностики ОГ и ОН у детей с СК. Методы и ход исследования. Проанализировали истории болезни 125 детей с СК, проходивших обследование в Клиническом Центре Национального Института Здоровья США за период с 1997 по 2005 гг. Из них у 105 был подтвержден СК, критериями которого считали (1) повышенную экскрецию с мочой свободного кортизола (СКМ) и 17-гидроксикртикостероидов (17-ОКС) до начала терапии и их нормализацию после хирургического лечения; (2) гистологическое подтверждение ОГ или ОН. У 20 детей, несмотря на избыток массы тела или ожирение, был исключен СК либо другая эндокринопатия, они составили контрольную (К) группу, причем последующее наблюдение в течение нескольких лет не выявило у них патологии. Для верификации СК использовали набор диагностических тестов: концентрацию кортизола в полночь (КП) и утром (КУ); уровень адренокортикортикотропного гормона (АКТГ); суточную экскрецию СКМ и 17-ОКС; тест со стимуляцией кортикотропин-релизинг гормоном (КРГ-тест); тест ночной супрессии кортизола высокими дозами дексаметазона (НСВДД); компьютерную томографию (КТ) надпочечников; магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипофиза; тест Лиддла с низкими и высокими дозами дексаметазона при подозрени на микронодулярную гиперплазию надпочечников (МГН). Результаты. У 80 детей (40 девочек и 30 мальчиков) диагностирована БК; их возраст был 12 (5-17) лет; СКМ 161,0 (70,0-804,0) мкг/м2/24 ч; 17-ОКС 10,2 (1,4-56,0) мг/г креатинина за 24 ч; КП 17,9 (3,2-102,0) мкг/дл. У 25 детей (18 девочек и 7 мальчиков) выявлены ОН (у 4 - односторонняя аденома и у 21 - МГН), их возраст был 11 (3-18) лет; СКМ 308,8 (71,0-810,0) мкг/м2/24 ч; 17-ОКС 14,3 (1,6-53,0) мкг/г креатинина за 24 ч; КП 25,4 (9,0-41,2) мкг/дл. У детей К-группы (13 девочек и 7 мальчиков) аналогичные показатели составили 12 (3-17) лет; 24,1 (15,0-69,0) мкг/м2/24 ч; 4,5 (2,8-8,1) мкг/г креатинина за 24 ч; 2,0 (1,0-4,3) мкг/дл. Уровни СКМ и 17-ОКС не различались между двумя диагностическими группами детей с СК. Утренний АКТГ был максимальным у детей с БК - 18 (8-164) пг/мл, однако имел большие индивидуальные колебания. Концентрация КП достоверно отличалась у детей с СК и у здоровых детей (р=0,001), однако его цифры были сопоставимыми у больных обеих диагностических групп (БК и ОН). Выявление КП ≥4,4 мкг/дл имело максимальную информативную значимость для подтверждения гиперкортизолемии, чувствительность теста составила 99% (104 из 105 больных; 95% доверительный интервал [ДИ]: 94-100%), а специфичность была 100%. КРГ-тест у детей не обладал диагностической информативностью, поскольку ни у одного больного не выявлен СК вследствие эктопической продукции АКТГ. НСВДД-тест имел наибольшее значение для дифференциальной диагностики причин СК. Снижение утреннего кортизола ≥20% от исходного в ответ на НСВДД исключило всех пациентов с ОН и подтвердило диагноз БК почти у всех больных с ОГ. Чувствительность НСВДД-теста оказалась 97,5%; специфичность - 100%. МРТ помогла визуализировать ОГ у 63% детей с БК (50 из 80; 95% ДИ: 51-73%). КТ выявила ОН в 72% случаев (18 из 25; 95% ДИ: 50-87%). Увеличение СКМ на 50% и более на 6-й день теста Лиддла идентифицировало 69% больных с МГН (11 из 16; 95% ДИ: 42-88%) и исключило всех больных с макронодулярной адренокортикальной болезнью и/или односторонней опухолью надпочечников. Выводы. Наиболее точными и информативнями тестами для диагностики и дифференциальной диагностики БК и СК у детей являются КП и НСВДД. Однократное выявление высокой концентрации КП ≥4,4 мкг/дл необходимо для подтверждения гиперкортизолемии, а НСВДД-тест помогает определить этиологию СК. Утренняя супрессия кортизола ≥20% под влиянием высоких доз дексаметазона характерна для больных с опухолью гипофиза и, напротив, исключает адренокортикальные опухоли как причину кушингоидного синдрома. Таким образом, исследование показало, что для дифференциальной диагностики СК у детей нет необходимости проводить многочисленные диагностические тесты как у взрослых. Источник. Dalia L. Batista et al. Diagnostic Tests for Children Who Are Referred for the Investigation of Cushing Syndrome. Pediatrics September, 2007; 120; e575-586 Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|