Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным сахарным диабетом приносит дополнительный профилактический эффект. Результаты испытания ADVANCE. Печатать
17.10.07
У больных сахарным диабетом (СД), имеющим артериальную гипертензию (АГ), современными руководствами предусматривается более интенсивное снижение артериального давления (АД) с помощью любых антигипертензивных препаратов. Кроме того, имеются доказательства, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II дополнительно снижают риск развития и прогрессирование диабетической нефропатии. Традиционная гипотензивная терапия предполагает постепенное титрование дозы препаратов,

добавление при необходимости новых средств, и, следовательно, частого контроля эффективности и побочных эффектов. В результате многие диабетики не достигают целевых уровней АД.
В испытании ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) проведена оценка альтернативного подхода к профилактике макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа, при котором к существующей терапии рутинно добавлялась фиксированная комбинация ИАПФ периндоприла (П) и диуретика индапамида (И), независимо от исходного уровня АД. В другой ветви испытания исследуется эффективность интенсивной терапии гликлазидом замедленного высвобождения в сравнении со стандартной сахароснижающей терапией, которая закончится в декабре 2007 г.     
Методы и ход исследования.
Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание ADVANCE было проведено в 215 центрах 20 стран Азии, Европы (в т. ч. в 7 центрах России), Северной Америки и Австралии. Включались участники с СД 2 типа, диагноз которого был установлен в возрасте не менее 30 лет, и имевшие при рандомизации возраст 55 лет и старше. Критерием включения в испытание служил один из следующих: анамнез основного сердечно-сосудистого заболевания (инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], госпитализация по поводу транзиторной ишемической атаки или нестабильной стенокардии, коронарная или периферическая реваскуляризация, ампутация конечности в связи с сосудистым поражением) или наличие, по крайней мере, одного сердечно-сосудистого фактора риска (анамнез основного микрососудистого поражения [макроальбуминурия, пролиферативная ретинопатия, фотокоагуляция сетчатки, отек желтого пятна, слепота на один глаз вследствие СД], курение, уровень общего холестерина выше 6,0 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л, микроальбуминурия, продолжительность СД 10 лет и более, возраст 65 лет и старше). Больные, имевшие показания к приему других ИАПФ, нежели П в дозе 4 мг в сутки, исключались из испытания. Кроме того, не включались пациенты с противопоказаниями к приему препаратов изучения и с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c ) ≤ 6,5%. Уровень АД не являлся критерием включения или исключения из исследования.  
Потенциальные участники проходили 6-недельный вводный период, во время которого они на фоне назначенной лечащим врачом терапии получали фиксированную комбинацию П в дозе 2 мг в сутки и И в дозе 0,625 мг в сутки. В этот период дизайн исследования предусматривал замену других ИАПФ на открытый прием периндоприла в дозе 2–4 мг в сутки. Если вводный период характеризовался приверженностью пациента к терапии и ее хорошей переносимостью, больной подвергался рандомизации на прием П+И (2+0,625 мг) или плацебо. Через 3 месяца испытания дозы препаратов и плацебо удваивались. Состав базисной терапии оставался на усмотрение лечащего врача, за исключением двух ограничений: прием тиазидовых диуретиков не разрешался, доза открыто принимаемого П не должна была превышать 4 мг в сутки.
Участники совершали контрольные визиты через 3, 4 и 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев до окончания испытания. Через 2 и 4 года исследовались отношение альбумин/креатинин мочи, осмотр сетчатки глаза, ментального статуса и качества жизни.
Первичными конечными точками испытания были комбинации основных макро- и микрососудистых событий. Макрососудистые события включали смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Основные микрососудистые события состояли из появления или ухудшения нефропатии (развитие макроальбуминурии, удвоение сывороточного креатина до уровня 200 мкмоль/л и выше, необходимость гемодиализа, смерть от почечной причины), либо ретинопатии (развитие пролиферативной ретинопатии, отека макулы, слепоты из-за СД или применение фотокоагуляции сетчатки). 
Длительность наблюдения составила в среднем 4,3 года.
Результаты.
Из 12 877 скринированных пациентов рандомизировано 11 140 участников (86,5%) испытания. Средний возраст больных составил 66 лет, женщины – 43%. Около трети участников имели в анамнезе основные макрососудистые события, около 10% – основные микрососудистые осложнения СД. Среднее АД при включении составило 145/81 мм рт. ст. 41% пациентов имели АД менее 140/90 мм рт. ст. Перед рандомизацией 47% больных открыто получали П в дозе 2–4 мг в сутки, 47% – антитромбоцитарные препараты, 35% – холестеринснижающую терапию и 91% – пероральные сахароснижающие средства. 
За время испытания препараты изучения принимали 83% участников, плацебо – 87%. К концу испытания приверженность терапии составила 73% и 74% соответственно.  
За время наблюдения в группе П+И отмечено большее снижение АД, чем в контроле: систолического – на 5,6±0,2 мм рт. ст., диастолического – на 2,2±0,1 мм рт. ст. (оба р<0,0001). Средние уровни HbA1c (6,9%), гликемии натощак (5,0 ммоль/л) и ЛПВП (1,0 ммоль/л) между группами не различались.
Частота макро- и микрососудистых событий составила 15,5% в группе активной терапии против 16,8% в контроле, что означало 9% редукцию риска при приеме П+И (отношение рисков [ОР] 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,00; р=0,041) или необходимость терапии 66 пациентов СД в течение 5 лет для предотвращения одного основного сосудистого осложнения. Риск развития макро- и микрососудистых событий по отдельности уменьшался в равной степени, но его снижение не достигло статистической значимости: соответственно на 8% (95% ДИ от -4% до 19%; р=0,16) и 9% (95% ДИ от -4% до 20%; р=0,16).  
Активная терапия привела к достоверному снижению общей смертности (7,3% против 8,5% в контроле; редукция ОР – 14%; 95% ДИ 2–25%; р=0,025). Это означает спасение одной жизни в течение 5-летней терапии П+И у 79 пациентов СД. Такая эффективность была получена, прежде всего, за счет снижения риска смерти от сердечно-сосудистой причины (3,8% в группе П+И против 4,6% в группе плацебо; редукция ОР – 18%; 95% ДИ 2–32%; р=0,027). Смертность от не сердечно-сосудистых причин в группах была сопоставимой (3,5% против 3,8% в контроле; р=0,41).
Кроме того, в группе активной терапии отмечено статистически значимое снижение риска коронарных событий на 14% (8,4% против 9,6% в контроле; р=0,020); всех почечных событий – на 21% (р<0,0001), в основном, за счет снижения частоты развития микроальбуминурии – на 21% (19,6% против 23,6%; р<0,0001) и развития/ухудшения нефропатии – на 18% (3,3% против 3,9%; р=0,055).
Терапия П+И не привела к снижению риска цереброваскулярных событий (р=0,42), сердечной недостаточности (р=0,86), развития/ухудшения ретинопатии (р=0,94), фотокоагуляции (р=0,23), ухудшения зрения (р=0,1), развития/ухудшения нейропатии (р=0,68), расстройству когнитивных функций (р=0,72) или деменции (р=0,85), частоты госпитализаций (р=0,39).
Эффективность активной терапии прослеживалась во всех предусмотренных анализом подгруппах участников, не зависела от исходного уровня АД и сопутствующей терапии другими препаратами при рандомизации.
Выводы.
В испытании ADVANCE продемонстрировано, что рутинное назначение комбинации П+И в фиксированных дозах пациентам с СД достоверно снижает риск смерти и сочетания основных макро- и микрососудистых осложнений, независимо от сопутствующей терапии и исходного уровня АД.
Терапия П+И хорошо переносится, нуждается в минимальном мониторинге для титрования дозы и контроля побочных эффектов и, тем самым, может быть подходящей для большинства больных СД. Авторы подсчитали, что если комбинация П+И будет назначена только половине диабетиков в мире, то при эффекте, полученном в испытании ADVANCE, это спасет более миллиона жизней за 5 лет.
Источник.
Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. ADVANCE Collaborative Group. Lancet. September 8, 2007; 370: 829–40.

Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект?

Профилактика сердечно-сосудистых событий при диабете 2 типа с помощью фенофибрата.

Дополнительная терапия экзенатидом и инсулином гларгином при диабете 2 типа.
Влияние различных антигипертензивных средств нa больных с гипер- и нормогликемией (по данным ALLHAT)
Сравнение ренопротективного действия диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.
Влияние низкого уровня целевого артериального давления на прогрессирование патологии почек.
Предотвращение развития диабетической нефропатии с помощью различных гипотензивных препаратов. 

 

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным сахарным диабетом приносит дополнительный профилактический эффект. Результаты испытания ADVANCE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав