Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Можно ли прогнозировать выживание новорождённых в «зоне предела жизнеспособности»? Печатать
24.10.07
Младенцы с весом при рождении (ВР) < 500 г и гестационным возрастом (ГВ) < 23 недель выживают крайне редко (значительно меньше 10%), а выживание данного контингента с сохранением здоровья практически невозможно. Напротив, частота выживания младенцев с ВР > 750 г и ГВ > 26 недель в США составляет > 70%. Выживание пациентов с ВР 500 – 750 г и ГВ 23 – 26 недель («зона предела жизнеспособности» [ЗПЖ])  проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить способность неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорождённых в ЗПЖ и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате. Младенцы с весом при рождении (ВР) < 500 г и гестационным возрастом (ГВ) < 23 недель выживают крайне редко (значительно меньше 10%), а выживание данного контингента с сохранением здоровья практически невозможно. Напротив, частота выживания младенцев с ВР > 750 г и ГВ > 26 недель в США составляет > 70%. Выживание пациентов с ВР 500 – 750 г и ГВ 23 – 26 недель («зона предела жизнеспособности» [ЗПЖ])  проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить способность неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорождённых в ЗПЖ и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате.
Методы и ход исследования.
В 1996 и 2003 г.г. в США был проведён опрос ~ 500 неонатологов. Им предлагалось выбрать тактику оказания помощи новорождённым в ЗПЖ: 1) проведение полной реанимации, (2) поддерживающая терапия или (3) задержка реанимации по просьбе родителей, в зависимости от градации ВР/ГВ: 500 г/< 23 недель, 500 - 600 г/~ 24 недели, 601 - 750 г/~ 25 недель и > 750 г/≥ 26 недель. Были проанализированы факторы, которые могли повлиять на принятие неонатологами того или иного решения: жизнеспособность пациента, наличие положительного ответа на первичную реанимацию, качество жизни, стоимость лечения, опасение судебных разбирательств и религиозные верования врача. 
Кроме того, в одном отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) было идентифицировано 102 чрезвычайно недоношенных младенцев (ВР от 400 до 750 г), за которыми был осуществлён последующий клинический контроль до 2-х лет скорректированного возраста. Была определена прогностическая значимость каждого из 4 критериев состояния младенцев в родовой комнате (Apgar оценка на 1 и 5 минуте и частота сердечных сокращений [ЧСС] на 1 и 5 минуте) для летального исхода или неврологической заболеваемости.
Результаты.
Всего было получено 304 (63%) ответа на 500 запросов, отправленных неонатологам в 2003 г. и 362 (66%) ответа на 550 запросов в 1996 г. Респонденты являлись опытными практикующими неонатологами (средний стаж работы 18,2 года) из 43 штатов США и Пуэрто-Рико. Не было выявлено существенных различий для каждой градации ВР/ГВ среди ответов, полученных в 1996 г., по сравнению с 2003 г.
Для самых маленьких младенцев (500 г/< 23 недель) 4% опрошенных неонатологов обеспечили бы полную реанимацию, 57% - только поддерживающую терапию и 36% - подчинились бы пожеланиям родителей. Для младенцев с ВР > 750 г и ГВ 26 недель 99% неонатологов обеспечили бы полную реанимацию. Для младенцев с ВР от 600 до 750 г и ГВ  25 недель 91% неонатологов обеспечили бы полную реанимацию, 8% - подчинились бы родительским пожеланиям и 1% - обеспечили бы поддерживающую терапию. Для младенцев с ВР 500 - 600 г и ГВ 24 недели 59% неонатологов выбрали бы полную реанимацию, 2% - поддерживающую терапию и 37 % подчинились бы родительским пожеланиям.
45% неонатологов заявили, что их окончательное решение о проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате зависело бы от данных осмотра новорождённого и его ответа на первичную реанимацию.
Для всех групп ВР и всех принимаемых решений наиболее важными критериями были: жизнеспособность пациента, положительный ответ на первичную реанимацию и качество жизни. Напротив, для всех групп ВР и для всех решений менее значимыми были соображения, связанные со стоимостью лечения, опасениями судебных разбирательств и собственными религиозными верованиями врача.
У 102 младенцев (ВР: 640 + 86 г; ГВ=GA: 24.9 + 1.5 недели), поступивших в NICU, была определена связь между выживанием и Apgar оценкой на 1 и 5 минутах жизни. Apgar оценка на 1 минуте у 65 оставшихся в живых пациентов не отличалась значительно от Apgar оценки на 1 минуте у 37 умерших (4,1 + 2,0 против 3,5 + 1,9; P = 0,14). Кроме того, было существенное совпадение Apgar оценок между оставшимися в живых и умершими младенцами. Не было выявлено минимальной Apgar оценки на 1 минуте, ниже которой реанимация была бы бесполезной или выше которой выживание могло быть обеспечено. Для Apgar оценки на 5 минуте не было статистически значимых различий между оставшимися в живых и умершими пациентами (6,3 + 2,0 против 6,2 + 1,7; не существенно).
На 1-й минуте Apgar оценка у 70 младенцев с тяжёлыми заболеваниями была немного, но достоверно ниже, чем у 32 младенцев без тяжёлых заболеваний (3,6 + 1,9 против 4,5 + 2,1; P = 0,03). Однако это различие исчезало на 5-й минуте (6,2 + 1,8 против 6,5 + 2.0; не существенно). Совпадение между оценками у младенцев с заболеваниями и без них было существенным и не было выявлено Apgar оценки, ниже которой отрицательный результат был бы гарантирован или выше которой положительный результат был бы возможен.
При каждом значении ЧСС были найдены достоверные совпадения частоты летальных исходов и выживания младенцев, в том числе при наличии тяжелых заболеваний и без них. Ни Apgar оценка, ни ЧСС на 1 или 5 минуте не обладали существенной чувствительностью для прогноза смерти до выписки, выживания с неврологическими нарушениями или без них.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что ЗПЖ у новорождённых соответствует ВР 500 – 600 г и ГВ 23 – 24 недели.
По мнению авторов, вопрос о  целесообразности и объёме реанимационных мероприятий у данного контингента должен решаться неонатологами непосредственно в родовой комнате в зависимости от состояния пациентов и их ответа на первичную помощь. 
Ограничением настоящего исследования стало то, что  данные осмотра младенцев изучения были получены из единственного NICU; то, что решение об их реанимации могло быть принято повторно в течение пребывания в NICU, а также то, что оценка неврологической заболеваемости основывалась только на результатах по шкале Bayley в возрасте 2 лет.
Авторы считают, что прогноз у новорождённых в ЗПЖ, сделанный неонатологами в родовой комнате, не всегда оправдывается.
Источник.
Jaideep Singh et al. Resuscitation in the "gray zone" of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics. September 2007; 120(3): 519-526.

Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Можно ли прогнозировать выживание новорождённых в «зоне предела жизнеспособности»?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав