Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний. Печатать
12.12.07
У больных коронарной болезнью сердца (КБС) со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или трехсосудистым поражением при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), как правило, предпочитается операция коронарного шунтирования (КШ). Напротив, при однососудистом поражении с учетом низкого клинического риска в качестве процедуры реваскуляризации миокарда обычно выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Однако у большинства пациентов КБС при ангиографии выявляются изменения коронарного русла, находящиеся между этими крайними анатомическими ситуациями. Окончательно не определено,

какой метод реваскуляризации миокарда следует предпочитать в данной популяции больных*.
Американские ученые выполнили систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), непосредственно сравнивающих клиническую эффективность ЧКВ и КШ у пациентов КБС.
Методы и ход исследования.
В MEDLINE, EMBASE и Кокрановских базах данных по август 2006 г. были отобраны РКИ, сравнивающие клинические исходы (выживаемость, инфаркт миокарда [ИМ], инсульт, стенокардия, дополнительные процедуры реваскуляризации) у больных, подвергнутых ЧКВ и КШ. Исключались исследования, в которых сопоставлялась эффективность ЧКВ или КШ с консервативной терапией, различные методики ЧКВ или КШ друг с другом.
Результаты.
Обнаружено 23 РКИ, включивших 9963 участников, в том числе в группы ЧКВ – 5019 пациентов и в группы КШ – 4944 больных. Только 3 испытания прошли в США, остальные – в Европе. До 1994 г. в качестве ЧКВ использовалась баллонная ангиопластика, с 1994 г. стали применяться коронарные стенты. Только в одном небольшом РКИ проводилось сравнение ЧКВ с использованием покрытых стентов с КШ. 9 РКИ включали пациентов с однососудистым поражением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви ЛКА, остальные – больных с многососудистым, чаще двухсосудистым, поражением коронарного русла.
Средний возраст участников составил 61 год, 27% были женщины. Около 20% пациентов страдали сахарным диабетом, около половины имели артериальную гипертензию и гиперлипидемию, 40% перенесли в анамнезе ИМ. Среди пациентов было мало больных, имеющих сердечную недостаточность или низкую ФВ ЛЖ.   
Выживаемость участников в первые 30 суток после процедуры была высокой при обоих вмешательствах: 98,9% при ЧКВ и 98,2% при КШ (различия недостоверны). Тем не менее, частота операционного инсульта при КШ была выше (1,2% против 0,6% при ЧКВ; р=0,002). В то же время частота ИМ (хотя этот показатель был оценен не во всех РКИ) во время процедуры реваскуляризации оказалась небольшой и между группами не различалась (разница – 0,1%).
Долговременные исходы прослежены в сроки от 6 мес. до 13 лет в разных РКИ. В целом выживаемость пациентов в группах ЧКВ и КШ была сопоставимой, в том числе у больных диабетом (разница составила менее 1%): через 1 год – 96,5% против 96,4% соответственно; через 5 лет – 89,7% против 90,7%. В 4 РКИ с длительностью наблюдения более 5 лет значимых различий в выживаемости больных, подвергнутых ЧКВ и КШ, также не выявлено. Более того, авторы не нашли различий эффективности того или иного вмешательства в какой-либо подгруппе пациентов: с однососудистым или многососудистым поражением, с применением одной ангиопластики или стентирования.    
Отсутствие стенокардии чаще отмечалось у пациентов, подвергнутых КШ: через 1 год – 84% против 75% в группе ЧКВ; через 5 лет – 84% против 79% (разница – от 5% до 8%; р<0,001). При этом больше больных в группе КШ оставалось без повторных коронарных реваскуляризаций: через 1 год – 96,2% против 73,5%; через 5 лет – 90,2% против 53,9% при ангиопластике и 59,9% при стентировании. Таким образом, пациентам в группе ЧКВ чаще требовалось повторное вмешательство: на 24% – через 1 год (р<0,001) и на 33% – через 5 лет (р<0,001).
В 10 РКИ доложена частота ИМ при долговременном наблюдении. В течение 5 лет она оказалась незначительно выше в группе ЧКВ: 11,9±3,0% против 10,9±2,6% в группе КШ.
Выводы.
В данном мета-анализе РКИ показано, что реваскуляризация миокарда с помощью КШ в сравнении с ЧКВ более эффективно «освобождает» пациента от симптомов стенокардии и приводит к меньшему долговременному риску повторных коронарных вмешательств. Тем не менее, процедура КШ сопровождается большим риском операционного инсульта и не улучшает 10-летнюю выживаемость пациентов в сравнении с ЧКВ. 
Источник.
Bravata D.M., Gienger A.L., McDonald K.M. et al. Systematic Review: The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Intern Med. November 20, 2007;147:703-716. Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

Сравнение 10-летней эффективности коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI.

Сравнение 5-летних результатов коронарного стентирования и коронарного шунтирования.
Коронарное шунтирование или имплантация стента? 


 
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав