Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У больных сердечной недостаточностью комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II связана с достоверным риском побочных эффектов. Печатать
07.11.07
По данным ряда исследований, двойное подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) может быть потенциально полезным у больных с симптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Однако опасения относительно увеличения риска возможных нежелательных побочных реакций, в частности тяжелой гиперкалиемии и почечной недостаточности, могут препятствовать внедрению такой терапии. Поэтому в текущих рекомендациях ACC/AHA по лечению больных сердечной недостаточностью (СН) данная

комбинация имеет класс доказанности IIb*. Д-р C.O.Phillips et al. провели количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) для выяснения выраженности побочных эффектов комбинации ИАПФ+БРА в сравнении с контролем у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ.
Методы и ход исследования.
Поиск источников был проведен в MEDLINE, EMBASE, Кокрановской Библиотеке, Национальном Институте Клинических Испытаний Здоровья, сайтах Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США, опубликованных по декабрь 2006 г. Критериями отбора РКИ были: рандомизированный дизайн, включение 500 и более участников в группы комбинации ИАПФ+БРА или контроля (стандартной терапии с применением ИАПФ), наблюдением не менее 3 месяцев и доложенными побочными эффектами.
Основными объектом исследования была частота прекращения приема препаратов из-за побочных явлений (гипотензия; кашель; ангионевротический отек; ухудшение функции почек, определенное как повышение уровня креатинина сыворотки крови > 0,5 мг/дл [44,2 мкмоль/л], гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л; симптомная гипотензия). Хотя показания к отмене препаратов были специфичны для различных РКИ, определения почечной дисфункции, гиперкалиемии и симптомной артериальной гипотензии в отобранных испытаниях были сходными.
Исходя из анализа по намеченному лечению, авторами был рассчитан относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) как для показателей клинической эффективности, так и для доложенных побочных эффектов терапии ИАПФ+БРА в сравнении с контролем.
Результаты.
Всего было отобрано 4 РКИ (n=17 337), соответствующих предусмотренным критериям. Объединенная база включала 2 популяции пациентов: с хронической стабильной СН (n=7543; средний возраст – 63 года; 82% – мужчины; средняя фракция выброса [ФВ] ЛЖ – 27%; средняя длительность наблюдения – 25 месяцев) и острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным дисфункцией ЛЖ (n=9794; средний возраст – 65 лет; 69% – мужчины; средняя ФВ ЛЖ – 35%; средняя продолжительность наблюдения – 24,7 месяцев). Комбинация валсартана (целевая доза – 320 мг/сут) и ИАПФ (в одном РКИ – с каптоприлом в целевой дозе 150 мг/сут, в другом – с различными препаратами) оценивалась в 2 испытаниях (VALIANT; ValHeFT), комбинация кандесартана (целевая доза – до 8 мг) – также в 2 РКИ (CHARM-added; RESOLVED): в одном – с эналаприлом в дозе 20 мг/сут, в другом – с различными ИАПФ.
Комбинация ИАПФ+БРА сопровождалась достоверным увеличением частоты прекращения терапии из-за побочных реакций как у пациентов с хронической СН (15% против 11% в контроле; ОР – 1,38; 95% ДИ – 1,22–1,55; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 25), так и у больных с ОИМ (9,0% против 7,6% в контроле; ОР – 1,17; 95% ДИ – 1,03–1,34; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 71).
Терапия ИАПФ+БРА приводила к значимому росту риска симптомной артериальной гипотензии у пациентов СН (2,4% против 1,5% в контроле; ОР – 1,50; 95% ДИ – 1,09–2,07; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 111) и у больных ОИМ (18,1% против 11,9%; ОР – 1,48; 95% ДИ – 1,33–3,18; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 16).
Ухудшение функции почек при комбинации ИАПФ+БРА отмечалось более чем в 2 раза чаще, чем в контроле, как у больных с СН (3,3% против 1,5% в контроле; ОР– 2,17; 95% ДИ – 1,59–2,97; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 56), так и у пациентов с ОИМ (4,8% против 3,0%; ОР – 1,61; 95% ДИ – 1,31–1,98; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 56). Гиперкалиемия в группах больных, рандомизированных на терапию ИАПФ+БРА, встречалась также значительно чаще, чем  в контроле, у пациентов с СН – 3,5% против 0,7% соответственно (ОР – 4,87; 95% ДИ – 2,39–9,94; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 36), но не у больных с ОИМ – 1,2% против 0,9% (ОР – 1,33; 95% ДИ – 0,90–1,98; число пролеченных пациентов для развития одного побочного эффекта – 333).
Выводы.
Результаты данного систематического обзора поддерживают существующие опасения относительно безопасности применения комбинации ИАПФ с БРА у больных с систолической симптомной дисфункцией ЛЖ. Данная комбинация сопровождается достоверно более частым, чем при стандартной терапии, прекращением приема препаратов из-за побочных эффектов, которые включают симптомную гипотензию, ухудшение функции почек и гиперкалиемию. С учетом полученных данных, на каждые 1000 пролеченных пациентов комбинацией ИАПФ+БРА 25 больных прекратят терапию, у 17 – ухудшится функция почек, у 8 – разовьется гиперкалиемия и у 36 – симптомная гипотензия.
Полученные результаты согласуются с текущими рекомендациями по ведению больных СН, ставящими под сомнение рутинное применение ИАПФ+БРА в данной популяции пациентов.
Источник.
Phillips C.O., Kashani A., Ko D.K. et al. Adverse Effects of Combination Angiotensin II
Receptor Blockers Plus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Left Ventricular Dysfunction. A Quantitative Review of Data From Randomized Clinical Trials. Arch Intern Med. October 8, 2007;167(18):1930-1936.

Статья-источник. Medline абстракт.

* Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American

Главная страница arrow Кардиология arrow У больных сердечной недостаточностью комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II связана с достоверным риском побочных эффектов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав