|
Профилактика преждевременных родов при беременности двойней: оценка эффективности применения 17 альфа – гидроксипрогестерона капроата. |
|
07.11.07
|
Преждевременные роды (ПР) представляют собой основную причину смертности и заболеваемости новорожденных. Одним из потенциально эффективных методов лечения считаются инъекции 17 альфа – гидроксипрогестерона капроата (17-ГОПК). В проведенных и принесших положительные результаты испытаниях 17-ГОПК в качестве фактора риска учитывались только ПР в анамнезе. Остается неустановленным, насколько 17-ГОПК может быть эффективным в профилактике ПР при наличии других факторов риска. Американские исследователи сделали попытку оценить эффективность 17-ГОПК при наличие такого фактора риска ПР как беременность двойней. Актуальность проблемы усиливается также увеличением частоты двоен в популяции. При этом каждый четвертый ребенок массой тела при рождении менее 1500 граммов и каждый шестой, умерший в течение первого месяца жизни, - из двоен. Методы и ход исследования. Плацебо – контролируемое, двойное слепое, рандомизированное клиническое исследование было проведено в 14 клиниках США в период с апреля 2004 г. по февраль 2006 г. В исследование включались женщины с беременностью двойней и гестационным возрастом от 16 недель до 20 недель + 3 дня. В качестве критериев для исключения использовались: наличие выраженных аномалий развития плода, гибель плода после 12 недели беременности, подозрение на моноамниотическую двойню и фето – фетальный трансфузионный синдром, выраженная диссоциация роста плодов, установленная при ультразвуковом исследовании, применение прогестерона после 16 недель беременности по другим показаниям, наличие или планируемое наложение шва на шейку матки, лечение с использованием нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина, наличие у матери тяжелых хронических заболеваний. Также исключены случаи беременности двойней после селективной редукции количества эмбрионов. Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) в период с 12 до полных 21 недели беременности с целью подтверждения гестационного возраста и скрининга на предмет врожденных аномалий развития плодов. Срок беременности устанавливался на основании менструального анамнеза и данными УЗИ, полученными для большего плода. При процедуре экстракорпорального оплодотворения срок беременности устанавливался на основании даты переноса эмбриона. Включение в исследование производилось не позднее 20 недель + 6 дней беременности. Пациентки получали инъекции 250 мг 17-ГОПК или плацебо. Инъекции выполнялись еженедельно до окончания полных 34 недель, либо до родов, если они происходили раньше. Регулярно проводилась систематизированная оценка возможных побочных эффектов. В остальном осуществлялось стандартное клиническое наблюдение. Регистрировались исходы беременности и родов. В качестве первичной конечной точки исследования рассматривались ПР или гибель плода до начала родов (включая самопроизвольный выкидыш и прерывание беременности) при сроке беременности менее 35 полных недель (245 дней). В качестве вторичных конечных точек принимались временной интервал от момента включения в исследования до окончания беременности или гибели плода, осложнения со стороны плода или новорожденного, отдельные состояния со стороны женщины и новорожденного. Результаты. 661 беременная была рандомизирована для проведения лечения; 327 – на инъекции 17-ГОПК, а 334 – на инъекции плацебо . Данные об исходах получены в отношении 655 из 661 пациенток и для 1310 из 1322 плодов и новорожденных. Основные характеристики в обеих группах (клинические, социально – бытовые) достоверно не различались. Все условия протокола были соблюдены у 94,5% пациенток основной и 95,0% пациенток плацебо – группы (р = 0,97). Не отмечено достоверных различий между обеими группами по основному определямому исходу: гибель плода или роды до полных 35 недель беременности зарегистрированы у 41,5% пациенток в основной группе (135 из 325) и у 37,3% пациенток в плацебо – группе (123 из 330) (отношение рисков [ОР] – 1,1; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,9 – 1,3). Из всех случаев завершения беременности до полных 35 недель в 72,8% имело место самопроизвольное развитие ПР, а в 27,2% - родоразрешение по медицинским показаниям. Данное соотношение было одинаково в обеих группах. Не было обнаружено достоверных различий между группами по среднему сроку беременности на момент ее завершения (34,6±3,9 недель и 34,9±3,6 недель, соответственно в 17-ГОПК и плацебо группах); по доле беременностей, завершенных до полных 37 недель (69,5% и 70,3%; ОР – 1,0; 95% ДИ – 0,9 – 1,1), 32 недель (16,9% и 14,5%; ОР – 1,2; 95% ДИ – 0,8 – 1,7) и 28 недель (8,0% и 6,1%; ОР – 1,3; 95% ДИ – 0,8 – 2,3). Аналогично, не выявлено достоверных изменений по распределению временного интервала от момента включения в исследование до окончания беременности, по частоте акушерских вмешательств. Гибель плода зарегистрирована при 21 беременности, в том числе при 12 (18 плодов) в группе, получавших 17-ГОПК, и при 9 (12 плодов) в плацебо – группе (ОР – 1,4; 95% ДИ – 0,6 – 3,2). Гибель плода или новорожденного (перинатальная смертность) зарегистрирована в исходе 37 беременностей. В том числе, 22 беременности (34 плодов или новорожденных) в основной и 15 – в плацебо – группе (22 плода или новорожденных); ОР – 1,5; 95% ДИ – 0,8 – 2,8. Частота комбинированных неблагоприятных исходов (гибель плода или новорожденного, респираторный дистресс – синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния 3 или 4 степени, перивентрикулярная лейкомаляция, стадии 2 или 3 некротического энтероколита, бронхо – легочная дисплазия, тяжелая ретинопатия недоношенных, подтвержденный микробиологическими исследованиями сепсис с ранним началом заболевания) составила 20,2% в основной и 18,0% в плацебо – группе; ОР – 1,1; 95% ДИ – 0,9 – 1,5. Побочные эффекты инъекций отмечены в обеих исследуемых группах практически с одинаковой частотой – 65,9% в основной и 64,4% в плацебо – группе (р = 0,69), однако, почти во всех случаях они были выражены слабо и были, чаще всего, ограничены реакцией в месте введения препарата или плацебо. Вследствие побочных эффектов три пациентки прекратили введение инъекций (две – из 17-ГОПК группы и одна – из плацебо – группы). Двое – по причине выраженной реакции в месте введения. У одной беременной, получавшей 17-ГОПК, непосредственно сразу после выполнения первой инъекции отмечен приступ сердцебиения и предобморочное состояние. Выводы. Исследователи констатировали, что при беременности двойней лечение 17-ГОПК не сопровождалось уменьшением частоты ПР, не способствовало пролонгированию беременности, не улучшило исходы для плода и новорожденного. Авторы отмечают, что у включенных в исследование пациенток лишь у 10% в анамнезе имелись указания на досрочное окончание беременности. В связи с этим остается без ответа вопрос: насколько эффективно применение 17-ГОПК при беременности двойней и при наличии в анамнезе самопроизвольных ПР? Как и в предыдущих исследованиях, в настоящей работе применена доза 17-ГОПК в 250 мг в неделю, но при беременности двойней объем циркулирующей плазмы, как известно, выше примерно на 20% в сравнении с одноплодной беременностью. Возможно, при более высокой дозе 17-ГОПК можно получить более обнадеживающие результаты, отмечают исследователи. Почему 17-ГОПК эффективен при одноплодной беременности при указании в анамнезе на самопроизвольные ПР и неэффективен при двойне? Ответить на данный вопрос можно только путем изучения тонких механизмов развития ПР и механизма действия 17-ГОПК, полагают ученые. Они считают необходимым проведение исследований по оценке эффективности 17-ГОПК при других состояниях, повышающих риск ПР. Источник. Rouse D.J. et al. A Trial of 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate to Prevent Prematurity in Twins. N Engl J Med. August 2, 2007; 357:454 – 461 Medline абстракт. |
|
Главная страница Гастроэнтерология Профилактика преждевременных родов при беременности двойней: оценка эффективности применения 17 альфа – гидроксипрогестерона капроата.
|
|
|
|