|
|
|
|
Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения. |
|
|
07.11.07
|
Известно, что примерно у 10% больных, перенёсших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), в течение недели после первого эпизода ишемии повторно развивается серьёзное нарушение мозгового кровообращения, приводящее к инвалидизации. Большинство профилактических мер (антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные средства, статины и, наконец, каротидная эндартерэктомия) весьма эффективны, но применяются лишь в плановом порядке, поэтому не всегда могут предотвратить рецидив. Британские неврологи решили выяснить, насколько целесообразно начинать превентивное лечение сразу, и как это может повлиять на частоту возникновения рецидивов.
Материалы и ход исследования.
Исследование EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) проводилось в графстве Оксфордшир в Великобритании в два этапа.
I фаза прошла с 1 апреля 2000 года по 30 сентября 2004 года в амбулаторных условиях с участием врачей общей практики. В Великобритании организация лечебно-профилактической помощи предполагает направление всех первично обращающихся больных именно к врачам общей практики, которые проводят первичную диагностику и в пределах своей компетенции оказывают специализированную помощь, являясь, таким образом, основным специалистом на месте. Таким образом, врач общей практики, заподозрив ТИА или МИ, связывался с исследовательским медицинским центром, и сообщал ему о больном, который, на его взгляд, имеет ТИА или МИ, но не нуждается в госпитализации. Больному назначался визит в клинику (клиника работала 5 дней в неделю и только по предварительной записи), где в тот же день выполняли КТ головного мозга и ЭКГ. В течение следующей недели всем больным проводили также дуплексное исследование сонных артерий, а при наличии показаний в течение следующей недели — трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию. В исследовательском центре лечение не назначалось, а рекомендации направлялись лечащему врачу, который при следующей встрече с больным и назначал лечение. Рекомендовались аспирин в дозе 75 мг/сут ( при наличии противопоказаний к аспирину — клопидрогель); симвастатин в дозе 40 мг/сут; применение антигипертензивных средств, если систолическое АД было ≥ 130 мм рт. ст.; антикоагулянты по необходимости.
II фаза исследования проводилась с 1 октября 2004 года по 31 марта 2007 года. Теперь больные при подозрении на ТИА или МИ сразу направлялись врачами общей практики в исследовательский центр, где не требовалась предварительная запись, а лечение назначалось немедленно. Схема лечения оставалась прежней с той лишь разницей, что аспирин назначали в дозе 300 мг/сут. Для исключения внутримозгового кровоизлияния перед назначением антиагрегантов или антикоагулянтов проводили КТ головного мозга ещё до разрешения всех симптомов. Все результаты немедленно высылались направившему врачу общей практики.
Всех больных наблюдали в течение 90 суток на предмет рецидива ишемического поражения головного мозга. Контрольные обследования проводились в срок 1, 6, 12 и 24 месяца. Собственно рецидивом нарушения мозгового кровообращения считалось внезапное появление новой неврологической симптоматики на фоне стабильного или улучшающегося состояния в течение 24 суток после произошедших ТИА или МИ. Если же повторное нарушение мозгового кровообращения наступало на фоне неразрешившейся симптоматики первого эпизода ишемии, то ставился диагноз ишемического инсульта, а не ТИА.
Результаты.
Всего в исследовании приняли участие 1278 больных (634 - в I фазе и 644 - во II фазе), у 485 из которых была диагностирована ТИА, а у 793 — инсульт. В I фазе обследование и помощь получили 620 больных, а во II фазе — 607 больных. Больных с субарахноидальным кровоизлиянием и больных, погибших от инсульта до обращения в исследовательский центр, исключили из исследования. Среди больных, поступивших в клиники-участники исследования EXPRESS, в обе фазы преобладали женщины n=159 (55%) и n=168 (53%) соответственно, ТИА перенесли более половины больных: 156 больных (50%) в I фазе и 160 больных (57%) во II фазе соответственно. Большинство больных имели гипертоническую болезнь: 167 больных (54%) и 164 больных (59%) соответственно. Большинство имели табакокурение в анамнезе (продолжали курить или бросили). Антиагреганты принимали 139 больных (45%) и 109 больных (39%), статины - 63 больных (20%) и 89 больных (32%) в I и II фазах соответственно. Достоверных различий в клинико-демографических характеристиках больных в фазах не было. Среднее время от обращения к врачу общей практики до осмотра в специализированном центре составило 3 дня (МКИ 2-5) в I фазе против < 1 дня (0-1) во II фазе.
Все больные в популяции закончили 90-суточное наблюдение. Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения в течение 90 дней в популяции был достоверно выше в I фазе — 9,9%, чем во II фазе — 4,2% (p<0,0001). Для больных с диагностированной ТИА риск рецидива также оказался выше в I фазе, чем во II фазе - 12,4% против 4,4%, (р<0,0001). Среди больных, поступивших в исследовательский медицинский центр, риск развития инсульта в течение 90 суток после первого эпизода был значительно выше в I фазе, чем во II фазе (10,3% против 2,1%; p=0,0001). Общий риск развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда или смерти составил 11,9% в I фазе и 3,6% во II фазе (p=0,0002). Среднее время от первого подозрения на ТИА до назначения одного из рекомендованных препаратов составило 20 дней (от 8 до 53 дней) в I фазе до 1 дня (от 0 до 3 дней) во II фазе (p<0,0001). В ходе исследования не было обнаружено увеличения риска кровотечения в течении 30 суток после начала приёма препаратов. Случаи желудочно-кишечного и маточных кровотечений были единичными.
Выводы.
Исследование показало, что раннее начало применяющегося в настоящее время профилактического лечения после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта привело к 80-процентному снижению риска раннего рецидива нарушения мозгового кровообращения. Исследователи считают, что их результаты должны быть немедленно учтены в организации помощи больным с ТИА и МИ, а также в сфере санитарно-просветительской работы среди населения.
Источник.
Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432–42.
Medline абстакт.
|
|
Главная страница  Онкология Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения.
|
|
|
|
|
