Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний. Печатать
14.11.07
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) встречается более чем у 5% взрослого населения США, занимает 4-е место среди причин смертности и 12-е место в структуре заболеваемости. На основе имеющейся доказательной базы Американский Колледж Врачей представил рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ у взрослых, адресованные врачам различных специальностей.

Методы и ход исследования.
Литературный поиск в Медлайн и Кокрановской базе данных включил рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и систематические обзоры, опубликованные с 1966 по 2005 гг. на английском языке. Дополнительно учитывались испытания терапевтических вмешательств, проведенные до марта 2007 г. Основной целью обзора был поиск доказательств для ответов на следующие вопросы:
1. Какое значение имеет клиническое обследование для диагностики обструкции воздухоносных путей?
2. Какое дополнительное значение имеет спирометрия для диагностики и лечения ХОБЛ?
3. Какие терапевтические стратегии являются эффективными при ХОБЛ?
Результаты.
Всего обнаружено 8 мета-анализов и 42 РКИ, посвященных оценке ингаляционной терапии: короткодействующих антихолинергических препаратов (АХП) (n=7), АХП длительного действия (n=10), β2-агонистов длительного действия (n=22), кортикостероидов (КС) (n=14), двойных агонистов D2-допаминовых и β2-адренорецепторов (n=3), комбинации короткодействующих β2-агонистов с ипратропиумом (n=3). Доказательства нефармакологических мероприятий включили 3 обзора 39 РКИ и 3 дополнительных испытания по легочной реабилитации, 2 обзора 13 РКИ и 2 дополнительных испытания по ведению пациентов, 8 РКИ по оценке оксигенотерапии.
1. Роль клинического обследования для предсказания ХОБЛ.
Наиболее важной причиной ХОБЛ является курение. В частности, анамнез 70 упаковко-лет курения является лучшим предиктором ХОБЛ с отношением вероятности положительного прогноза 8,0, но чувствительностью только 40%. Симптомы и признаки, обнаруживаемые при клиническом обследовании также обладают высокой  специфичностью (>90%), но слабой чувствительностью. Отсутствие курения и хрипов в анамнезе и отсутствие хрипов при обследовании является наилучшей комбинацией клинических факторов для исключения ХОБЛ. Напротив, у пациента с сочетанием любых 2 факторов (≥70 упаковко-лет курения, ХОБЛ в анамнезе, ослабленное дыхание при аускультации) с высокой точностью (отношение положительного прогноза – 34) может быть заподозрена обструкция воздухоносных путей, т.е. объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) < 60% от должного или отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) < 0,60.
2. Дополнительное значение спирометрии*.
Спирометрия может помочь в выявлении больных, у которых начальная терапия будет успешной. Существующие данные поддерживают назначение ингаляционной терапии у симптомных пациентов с ОФВ1 < 60% от должного. Хотя респираторные симптомы сами по себе не являются значимым индикатором наличия обструкции, спирометрические показатели обычно ухудшаются у больных, сообщающих о большем количестве респираторных симптомов, таких как кашель, выделение мокроты, хрипы, одышка. С другой стороны, 33% индивидуумов, предъявляющих респираторные жалобы, имеют нормальные спирометрические значения, а 21% «бессимптомных» больных демонстрируют тяжелые или очень тяжелые изменения спирометрии. В целом около 80% лиц, докладывающих любые респираторные симптомы, не имеют бронхиальной обструкции, и только у 3–4% из них встречаются тяжелые спирометрические нарушения.
Поэтому имеющиеся доказательства не поддерживают широкое использование спирометрии для скрининга бессимптомных взрослых лиц, включая тех, которые имеют или имели в прошлом факторы риска ХОБЛ. Спирометрия может быть полезной у симптомных пациентов с ОФВ1> 60% от должного для определения времени назначения терапии. Однако существуют доказательства, что после назначения терапии спирометрия не должна использоваться для мониторинга заболевания или изменения терапии. Более того, отсутствуют высококачественные доказательства того, что выполнение спирометрии и ее данные способствуют прекращению курения, выявлению и лечению бессимптомных лиц с целью предотвращения респираторных симптомов в будущем или замедления снижения функции легких.
3. Терапевтические стратегии при ХОБЛ**.
Литературные данные показывают, что ингаляционная монотерапия β2-агонистами длительного действия, АХП длительного действия или КС более эффективна, чем плацебо, в снижении риска обострений ХОБЛ. Тиотропиум (относительный риск [ОР] – 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,78–0,90), пролонгированные β2-агонисты (ОР – 0,87; 0,82–0,93) и КС (ОР – 0,85; 0,75–0,96) уменьшают риск обострений, по крайней мере, на одно. Тем не менее, ипратропиум был не эффективнее плацебо (ОР – 0,95; 0,78–1,15). В сравнительных испытаниях β2-агонисты длительного действия были также эффективны как ипратропиум (ОР – 0,89; 0,72–1,10), КС (ОР – 1,06; 0,84–1,34) и тиотропиум (ОР – 1,11; 0,93 – 1,33). Последний в профилактике обострений был более эффективен, чем ипратропиум, (ОР – 0,77; 0,62–0,95). В сравнении с монотерапией тиотропиумом его комбинация с пролонгированным β2-агонистом и ингаляционным КС значительно улучшала респираторные симптомы, качество жизни и функцию легких. Комбинированная терапия β2-агонистами длительного действия и КС у пациентов с ОФВ1 < 50% продемонстрировала снижение риска обострений ХОБЛ в сравнении с плацебо и монотерапией пролонгированным β2-агонистом, но не в сравнении с монотерапией ингаляционными КС. Комбинация β2-агониста короткого действия (албутерола) и ипратропиума уменьшала число обострений в сравнении с монотерапией албутеролом.
Применение тиотропиума (достоверно на 2%) и ипратропиума (недостоверно на 4%) снижало риск госпитализаций по поводу ХОБЛ. В испытании TORCH комбинация β2-агониста длительного действия и КС снижала смертность в сравнении с монотерапией КС (ОР – 0,79; 0,67–0,94). В этом испытании также не выявлено увеличения риска смерти при терапии салметеролом в сравнении с плацебо, что подозревалось ранее.
Отсутствуют доказательства пользы спирометрического мониторинга эффективности терапии β2-агонистами длительного действия симптомных больных с ОФВ1 < 50% от должного или бессимптомных пациентов с любыми показателями ОФВ1. В отношении других видов ингаляционной терапии, продолжавшейся не менее 1 года, мониторинг спирометрии не оказал или оказал минимальное влияние на респираторные события или смертность у больных с мягкой или умеренной обструкцией и у лиц с нормальной легочной функцией и хронической гиперпродукцией мокроты. Модификация терапии ХОБЛ и мониторинг заболевания с помощью спирометрических показателей в РКИ не оценивался.
Основные компоненты большинства реабилитационных программ при ХОБЛ включают физические тренировки, образование пациента, модификация образа жизни, оценка исходов. Легочная реабилитация не приводила к снижению смертности, однако исследования были небольшими и с коротким периодом наблюдения. В 3 РКИ выявлено достоверное улучшение статуса больных в отношении одышки и утомляемости. Обзор 6 небольших РКИ у пациентов с ОФВ1 < 40% показал снижение частоты госпитализаций и клинически достоверное улучшение состояния здоровья и толерантности к физической нагрузке. Изученные лечебные программы и образование пациента не продемонстрировали какого-либо эффекта на смертность, частоту обострений ХОБЛ, снижение повторных госпитализаций, длительность стационарного лечения, число визитов к врачу общей практики, улучшение счета по Респираторному Опроснику Св. Георга, удовлетворение пациента, навыки самообслуживания или приверженность лечению.
В 2 РКИ продемонстрировано, что дополнительная оксигенотерапия в течение 15 и более часов ежедневно с целью поддержания PaO2 выше 60 мм рт. ст. снижает смертность пациентов (ОР – 0,61; 0,46–0,82), имеющих очень тяжелую обструкцию (ОФВ1 < 30%) и гипоксемию в покое (PaO2 ≤ 55 мм рт. ст.). В других 2 РКИ, напротив, не было отмечено положительного эффекта на риск смерти при оксигенотерапии от 9 до 12 часов в сутки (днем или ночью) у больных с такой же степенью обструкции, но при дневном PaO2 > 60 мм рт. ст. Кроме того, показано, что амбулаторная оксигенотерапия не оказывает влияния на параметры респираторного статуса.      
Выводы.
Анамнез и клиническое обследование являются слабыми предикторами бронхиальной обструкции и ее тяжести. Имеющиеся данные не поддерживают использование спирометрии в качестве диагностической стратегии среди лиц без респираторных симптомов. Однако применение спирометрии в дополнение к клиническому обследованию у лиц с респираторными симптомами, особенно одышкой, является полезным.
Эффект терапии ХОБЛ, в первую очередь, связан со снижением риска обострений заболевания у пациентов с высоким риском таких обострений, имеющих одышку, ограничивающую жизненную активность, либо тяжелую или крайне тяжелую обструкцию воздухоносных путей. Ингаляционные КС и β2-агонисты длительного действия являются более эффективными в снижении частоты обострений ХОБЛ, чем препараты короткого действия. Снижение смерти с помощью дополнительной оксигенотерапии показано только у пациентов с очень тяжелой обструкцией и гипоксемией в покое.
Источники.
Wilt T.J., Niewoehner D., MacDonald R., Kane R.L. Management of Stable Chronic  Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. November 6, 2007;147:639-653.
Статья-источник. Medline абстракт.

Qaseem A., Snow V., Shekelle P. et al. for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. November 6, 2007;147:633-638. Статья-источник. Medline абстракт.

*Спирометрическая классификация ХОБЛ

Степень тяжести

Определение

По GOLD:

Легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ1 80% от должного

 

Умеренная

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70

ОФВ1 от 50% до < 80% от должного

Тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70

ОФВ1 от >30% до < 50% от должного

Крайне тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70

ОФВ1 ≤ 30% от должного и хроническая дыхательная недостаточность

По ATS/ERS:

Повышенный риск

ОФВ1/ФЖЕЛ > 0,70; ОФВ1 80% от должного

 

Легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 0,70

ОФВ1 80% от должного

Умеренная

ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 0,70

ОФВ1 от 50% до 80% от должного

Тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 0,70

ОФВ1 от ≥ 30% до 50% от должного

Крайне тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 0,70

ОФВ1 < 30% от должного

GOLD – глобальная инициатива по борьбе с ХОБЛ. ATS/ERS – Американское торакальное общество / Европейское респираторное общество. Повышенный риск устанавливается у курильщиков или лиц, подверженных поллютантам, имеющих кашель с мокротой или одышку, или семейный анамнез респираторных заболеваний.

**См. также:

Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.
Безопасность тиотропиума подтверждается.
Комбинация флутиказона с сальметеролом уменьшает гиперинфляцию легких у больных с ХОБЛ.

Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ.

Использование сальметерола приносит вред? Результаты испытания SMART.

Тиотропиум снижает частоту обострений ХОБЛ.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав