Широкое изучение диагностической роли удаления сторожевых лимфатических узлов (ЛУ) в онкологии началось с 1990-х гг. Работа по внедрению этой методики была продиктована тем, что более инвазивные вмешательства (такие, как подмышечная лимфодиссекция) приводят к существенным осложнениям. Данной проблеме посвящено и настоящее исследование, проведенное в ряде клиник США и Канады.
Методы и ход исследования. Больных инвазивным раком молочной железы (РМЖ), у которых отсутствовали клинические признаки метастазов в подмышечные ЛУ, рандомизированно распределяли на 2 группы: В 1 группе (2619 больных), контрольной, после удаления сторожевых подмышечных ЛУ сразу выполняли подмышечную лимфодиссекцию. Во 2 группе(2697 больных), экспериментальной, удаляли только сторожевые подмышечные ЛУ, если в них при срочном цитологическом исследовании и при последующем гистологическом исследовании не обнаруживали раковых клеток. В сроках от 30 мин до 8 ч. перед операцией вокруг опухоли молочной железы (либо вокруг ложа ее биопсии) проводили введение 1 мКи серного коллоида (sulphur colloid) Тс-99m, растворенного в физиологическом растворе, - в 4 точки (выше, ниже, слева и справа) – общим объемом 8 мл. Кроме того, в кожу над опухолью вводили 0,2 мКи того же РФП. Ручной гамма-детектор помещали над подмышечной впадиной перед хирургическим разрезом для выявления «горячих» зон, соответствующих сторожевым ЛУ. Затем вокруг зоны первичной опухоли вводили 5 мл неразведенного красителя «изосульфан синий» с последующим острожным массажем молочной железы в течение 5 минут. «Горячие» ЛУ удаляли до тех пор, пока активность в подмышечной впадине не падала до 10% от самого «горячего» из уже удаленных ЛУ. Кроме того, иссекали все ЛУ, окрашенные в синий цвет. Удаляли и все ЛУ, которые были подозрительны на метастазы, даже если они не были радиоактивными и не окрашивались в синий цвет. Во 2 группе сторожевые ЛУ во время операции исследовали цитологически. Главные показатели, которые планируют сравнить авторы исследования в двух указанных группах - это выживаемость, эффективность локального контроля опухоли и частота осложнений. Однако в настоящее время собранных данных для их оценки еще недостаточно. Тем не менее, уже возможно сравнить группы по следующим показателям: техническая выполнимость, частота токсических реакций, ряд других показателей (см. таблицу ниже); во 2 группе можно оценить точность интраоперационного цитологического исследования. Техническую выполнимость определяли как возможность выявления, по крайней мере, одного сторожевого ЛУ. Общую точность цитологического исследования во 2 группе подсчитывали делением числа больных, у которых оно позволило правильно определить состояние удаленных ЛУ, на общее число пациентов этой группы. Референтным методом при этом выступало гистологическое исследование ЛУ. Результаты.Показатель | 1 группа | 2 группа | Техническая выполнимость | 97,3% | 97,0% | Доля сторожевых ЛУ, пораженных метастазами | 26,0% | 25,7% | Среднее число удаленных сторожевых ЛУ | 2,9 | 2,8 |
Частота успешно проведенных операций по удалению сторожевых ЛУ существенно не зависела от опыта хирурга. Большинство удаленных препаратов сторожевых ЛУ были и радиоактивными, и синими (почти 2/3- 65,1%), 24,3% - только радиоактивными, 5,1% – только синими, 3,9% - только пальпировались. В подавляющем большинстве случаев (98,6%) сторожевые ЛУ локализовались на I-II уровне подмышечных ЛУ. Общая точность интраоперационого цитологического исследования во 2 группе составила 89,7%. Частота ложно-отрицательных заключений этого метода достигла 38,6%, частота же его ложноположительных заключений была всего 0,5%. Ложноотрицательные заключения цитологического исследования у чаще делались у больных, у которых ранее была произведена эксцизионная биопсия первичной опухоли, а также у которых было удалено только по одному сторожевому ЛУ. Частота ложно-отрицательных заключений была наибольшей при нахождении первичной опухоли в наружных квадрантах молочной железы. Частота аллергических реакций 3-4 степени в популяции исследования равнялась 0,2%, ни в одном случае эти реакции не явились причиной смерти. Выводы. Полученные результаты указывают на хорошую техническую выполнимость удаления сторожевых ЛУ, контрастированных по приведенной методике, а также на сравнительно высокую точность их интраоперационного цитологического исследования. Источник. Krag D. N. et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol. October, 2007; 8: 881–88 Medline абстракт. См. также: Оправдана ли биопсия сторожевого лимфатического узла для стадирования рака молочной железы? Биопсия сторожевого лимфатического узла в сравнении с выжидательной тактикой при меланоме. |