Широкое изучение диагностической роли удаления сторожевых лимфатических узлов (ЛУ) в онкологии началось с 1990-х гг. Работа по внедрению этой методики была продиктована тем, что более инвазивные вмешательства  (такие, как подмышечная лимфодиссекция)  приводят к существенным осложнениям. Данной проблеме посвящено и настоящее исследование, проведенное в ряде клиник США и Канады.

Методы  и ход исследования.
Больных инвазивным  раком молочной железы (РМЖ), у которых отсутствовали клинические признаки метастазов в подмышечные ЛУ, рандомизированно распределяли на 2 группы:
В 1 группе (2619 больных), контрольной, после удаления сторожевых подмышечных ЛУ сразу выполняли подмышечную лимфодиссекцию.
Во 2 группе(2697 больных), экспериментальной, удаляли только сторожевые подмышечные ЛУ, если в них при срочном цитологическом исследовании  и при последующем гистологическом исследовании не обнаруживали раковых клеток.
В сроках от 30 мин до 8 ч. перед операцией вокруг опухоли молочной железы (либо вокруг ложа ее биопсии) проводили введение 1 мКи  серного коллоида (sulphur colloid) Тс-99m, растворенного в физиологическом растворе,  - в 4 точки (выше, ниже, слева и справа) – общим объемом 8 мл. Кроме того, в кожу над опухолью вводили 0,2 мКи того же РФП. Ручной гамма-детектор помещали над подмышечной впадиной перед хирургическим разрезом для выявления «горячих» зон, соответствующих сторожевым ЛУ. Затем  вокруг зоны первичной опухоли вводили 5 мл неразведенного красителя «изосульфан синий»  с последующим острожным массажем молочной железы в течение 5 минут.
«Горячие» ЛУ удаляли до тех пор, пока активность  в подмышечной впадине не падала до 10% от самого «горячего» из уже удаленных ЛУ. Кроме того, иссекали все ЛУ, окрашенные в синий цвет. Удаляли и все ЛУ, которые были подозрительны на метастазы,  даже если они не были радиоактивными и не окрашивались в синий цвет.
Во 2 группе сторожевые ЛУ во время операции исследовали цитологически.
Главные показатели, которые планируют сравнить авторы исследования в двух указанных группах  - это выживаемость, эффективность локального контроля опухоли и частота осложнений. Однако в настоящее время собранных данных для их оценки еще недостаточно. Тем не менее, уже возможно сравнить группы по следующим показателям: техническая выполнимость, частота токсических реакций,  ряд других показателей (см. таблицу ниже); во 2 группе можно оценить точность интраоперационного цитологического исследования.
Техническую выполнимость определяли как возможность выявления, по крайней мере, одного сторожевого ЛУ.
Общую точность цитологического исследования во 2 группе подсчитывали делением числа больных, у которых оно позволило правильно  определить состояние удаленных ЛУ, на общее число пациентов этой группы. Референтным методом при этом выступало гистологическое исследование ЛУ.
Результаты.

Частота успешно проведенных операций по удалению сторожевых ЛУ существенно не зависела от опыта хирурга.
Большинство удаленных препаратов сторожевых ЛУ были и радиоактивными, и синими (почти 2/3- 65,1%), 24,3% - только радиоактивными, 5,1% – только синими, 3,9% - только пальпировались.
В подавляющем большинстве случаев (98,6%) сторожевые ЛУ локализовались на I-II уровне подмышечных ЛУ.
Общая точность интраоперационого цитологического исследования во 2 группе составила 89,7%. Частота ложно-отрицательных заключений этого метода достигла 38,6%, частота же его ложноположительных заключений была всего 0,5%. Ложноотрицательные заключения цитологического исследования у чаще делались у больных, у которых ранее была произведена эксцизионная биопсия первичной опухоли, а также у которых было удалено только по одному сторожевому ЛУ. Частота ложно-отрицательных заключений была наибольшей при нахождении первичной опухоли в наружных квадрантах молочной железы.
Частота аллергических реакций 3-4 степени в популяции исследования равнялась 0,2%, ни в одном случае эти реакции не явились причиной смерти.
Выводы.
Полученные результаты указывают на хорошую техническую выполнимость удаления сторожевых ЛУ, контрастированных по приведенной методике, а также на сравнительно высокую точность их интраоперационного цитологического исследования.
Источник.
Krag D. N. et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol. October,  2007; 8: 881–88
Medline абстракт.

См. также:

Оправдана ли биопсия сторожевого лимфатического узла для стадирования рака молочной железы? 

Биопсия сторожевого лимфатического узла в сравнении с выжидательной тактикой при меланоме.