Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5. Печатать
21.11.07
В испытании Пятая Организация для Оценки Стратегий при Ишемических Синдромах  (Fifth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes – OASIS-5) было показано, что у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) без подъема сегмента ST синтетический ингибитор Xa фактора фондапаринукс (Ф) в сравнении с эноксапарином (Э) приводил к меньшему риску больших кровотечений (на 50%) и снижению 30-дневной смертности (на 17%)*. Около 12 000 участников испытания были подвергнуты ранней катетеризации сердца, в том числе с применением чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Исследователи, проводившие OASIS-5, выполнили

запланированный анализ эффективности и безопасности фондапаринукса в данной подгруппе пациентов.
Методы и ход исследования.
Критериями включения в данное рандомизированное двойное слепое испытание были, по крайней мере, два из следующих: возраст 60 лет и старше, повышение биомаркеров некроза или ишемические изменения на электрокардиограмме. Пациенты получали Ф (подкожно [п/к] 2,5 мг один раз в сутки) или Э (п/к 1 мг/кг дважды в сутки или один раз в сутки при клиренсе креатинина < 30 мл/мин). Длительность терапии у больных, подвергнутых ЧКВ, составила 2,5 суток.
Первоначальным протоколом испытания во время процедуры ЧКВ были запланированы следующие дозы антикоагулянтов в зависимости от сроков их последнего п/к введения и сопутствующей терапии ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (иГП IIb/IIIa). Если последняя доза Ф/Э была введена менее 6 часов до коронарной интервенции, то при сопутствующей терапии иГП IIb/IIIa дополнительной антикоагуляции не требовалось, без терапии иГП IIb/IIIa – в группе Ф дополнительно вводился Ф в дозе 2,5 мг внутривенно (в/в), в группе Э – дополнительной терапии не предусматривалось. Если от последней дозы Ф/Э прошло более 6 часов, в группе Ф вводился дополнительный в/в болюс Ф в дозе 2,5 мг (при сопутствующей терапии иГП IIb/IIIa) или 5,0 мг (без терапии иГП IIb/IIIa), в группе Э – болюс нефракционированного гепарина (НФГ) (65 МЕ/кг – при терапии иГП IIb/IIIa; 100 МЕ/кг – без терапии иГП IIb/IIIa). Однако после получения отдельных сообщений о появлении тромбозов катетера, центрам, проводившим испытание, еще раз напомнили о необходимости правильного дополнительного в/в введения препаратов, важности промывки всех катетеров и венозных доступов перед дополнительным болюсом препарата изучения, а также возможности, по решению исследователя, открытого применения НФГ перед ЧКВ.
Конечными точками испытания были: для эффективности – комбинация смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта на 9, 30 и 180 сутки; для безопасности – частота больших кровотечений в те же сроки. Большие кровотечения определялись как клинически явные геморрагии: смертельные, внутричерепные, ретроперитонеальные, интраокулярные или вызвавшие снижение гемоглобина ≥ 3,0 г/дл, или потребовавшие трансфузии ≥ 2 доз эритроцитов, в каждой из которых содержалось 1,0 г/дл гемоглобина.
Результаты.
Реваскуляризация миокарда была выполнена у 8100 пациентов, в том числе ЧКВ – у 6238 и коронарное шунтирование – у 1862 больных. Раннее ЧКВ (до 24 ч от рандомизации) проведено у 1414 и 1420 пациентов в группах Ф и Э. В сроки от 24 ч до 48 ч коронарная интервенция выполнена у 1976 и 1972, от 48 ч до 8 суток – у 1158 и 1162 больных соответственно. П/к введение препарата изучения было начато в среднем за 2,4 дня до ЧКВ в группе Ф и за 2,6 дня в группе Э.
Клинико-демографические характеристики участников групп Ф и Э были сопоставимы. Около 99% пациентов в обеих группах получали аспирин, 91,1% и 92,3% в группах Ф и Э – клопидогрель, 38,8% и 40,4% – иГП IIb/IIIa соответственно. Стентирование коронарных артерий выполнено у 84,4% больных группы Ф и у 85,3% больных группы Э. Из них соответственно у 23,2% и 22,9% пациентов использовались стенты, выделяющие лекарства.
Частота комбинированной конечной точки эффективности (смерть + ИМ + инсульт) между группами Ф и Э не различалась: за 9 суток – 6,3% против 6,2% соответственно (отношение рисков [ОР] – 1,03; р=0,79), за 30 суток – 7,4% против 7,4% (ОР – 1,00; р=0,99), за 180 суток – 10,1% против 10,2% (ОР – 0,99; р=0,99). Однако в группе Ф число больших кровотечений было в 2 раза меньше: за 9 суток – 2,4% против 5,1% (ОР – 0,46; р<0,00001), за 30 суток – 2,9% против 5,4% (ОР – 0,52; р<0,00001), за 180 суток – 3,4% против 6,3% (ОР – 0,53; р<0,00001). Бόльшая безопасность Ф в отношении больших кровотечений проявлялась уже с 1 суток после рандомизации (ОР – 0,35; р=0,037) и сохранялась в последующие дни до 9 суток (ОР – от 0,40 до 0,45; все р<0,001). Более того, Ф реже, чем Э, вызывал геморрагии у пациентов после ЧКВ, которым возобновлялась терапия антикоагулянтами (1,9% против 4,4% соответственно; ОР – 0,42; р<0,00001) или  прекращалась (3,7% против 6,6%; ОР – 0,55; р<0,00001).
Безопасность Ф не зависела от возраста и функции почек. У лиц 65 лет и старше частота больших кровотечений за 30 суток отмечена у 4,1% в группе Ф против 8,0% в группе Э (ОР – 0,49; р<0,00001); у лиц моложе 65 лет – 1,5% и 2,5% соответственно (ОР – 0,58; р=0,047). За этот же период у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ниже медианы (< 71 мл/мин) большие геморрагии также были реже в группе Ф (3,9% против 8,0% в группе Э; ОР – 0,47; р<0,00001); при СКФ ≥ 71 мл/мин – 2,0% против 3,5% соответственно (ОР – 0,58; р=0,01).
Таким образом, общий клинический эффект (смерть + ИМ + инсульт + большие кровотечения) был выше при терапии Ф при всех запланированных сроках наблюдения: за 9 суток – 8,2% против 10,4% (ОР – 0,78; р=0,004), за 30 суток – 9,5% против 11,8% (ОР – 0,80; р<0,05), за 180 суток – 12,7% против 14,8% (ОР – 0,84; р=0,013).
Среди участников с ранним ЧКВ Ф также был более безопасен. Частота больших кровотечений в группе Ф составила 2,3% против 4,9% в группе Э (ОР – 0,48; р=0,0005), а общий клинический эффект – 7,3% против 9,5% (ОР – 0,76; р=0,035). Осложнения со стороны сосудистого доступа также были реже при терапии Ф (3,2% против 8,1%; ОР – 0,40; р<0,0001), включая большие гематомы (1,5% против 4,5%; ОР – 0,34; р<0,0001) и псевдоаневризмы (1,0% против 1,6%; ОР – 0,63; р=0,038). Тромбоз катетера встречался менее чем у 1% пациентов, но был несколько чаще в группе Ф (0,9%), чем при терапии одним Э (0,4%) и Э в сочетании с НФГ (0,2%). После разрешения открытого применения в группе Ф  НФГ перед ЧКВ зарегистрировано 10 случаев тромбоза катетера: у 9 пациентов НФГ не применялся, у одного использовалась очень низкая доза НФГ (5 МЕ/кг). Важно, что добавление НФГ к Ф не привело к росту больших геморрагий (1,3% при Ф+НФГ против 3,3% при одном Ф). Кроме того, исследователи отметили сходную редукцию риска в группе Ф больших кровотечений среди пациентов, получавших и не получавших иГП IIb/IIIa (соответственно 4,0% против 6,6% в группе Э; ОР – 0,56; р=0,002 и 2,0% против 4,7%; ОР – 0,43; р < 0,0001) и принимавших и не принимавших клопидогрель (соответственно 1,8% против 3,8% в группе Э; ОР – 0,45; р=0,001 и 1,4% против 3,4%; ОР – 0,52; р < 0,0001).
Выводы.
У пациентов ОКС без подъема сегмента ST, которые подвергались ЧКВ, терапия Ф оказалась безопаснее лечения Э в отношении риска больших кровотечений при сходном уровне эффективности.
При использовании Ф и Э в качестве единственных антикоагулянтов при ЧКВ тромбоз катетера развивался редко. Добавление НФГ во время ЧКВ снижало риск такого тромбоза без роста числа геморрагий.   
Таким образом, у больных ОКС без подъема ST использование Ф с дополнительным болюсом НФГ непосредственно перед ЧКВ выглядит весьма привлекательной антикоагулянтной стратегией, заключают авторы публикации.
Источник.
Mehta S.R., Granger C.B., Eikelboom J.W. et al. Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Results From the OASIS-5 Trial. J Am Coll Cardiol. October 30, 2007;50:1742–51.
Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:  

По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности.

При острых коронарных синдромах лучшее соотношение польза/безопасность фондапаринукса объясняется его большей безопасностью у больных с почечной дисфункцией. 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав