Современные руководства с целью первичной профилактики внезапной смерти рекомендуют применение имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у отобранных пациентов с нарушенной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) также может применяться у этих больных при наличии нарушенного внутрижелудочкового проведения, приводя к уменьшению клинической симптоматики и улучшению выживаемости*. Таким образом, многие пациенты могут подходить для обоих видов терапии. Однако приносит ли дополнительную эффективность комбинация сердечного ресинхронизатора (СР) и ИКД, остается не выясненным. S.K.H.Lam и A.Owen (Великобритания), используя байесовские сети, выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих комбинацию СР и ИКД с имплантацией одного устройства и с консервативной терапией, для выяснения эффективности каждого подхода в отношении выживаемости больных с симптомами хронической сердечной недостаточности и сниженной систолической функцией ЛЖ. Методы и ход исследования. В результате поиска в Медлайн, Embase, Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний и докладов FDA было отобрано 12 РКИ, опубликованных до середины 2006 г. и удовлетворявших следующим критериям отбора: рандомизация в параллельные или перекрестные группы, фракция выброса ЛЖ < 35%, сравнение СРТ или комбинации СР с ИКД с консервативной монотерапией или консервативной терапией плюс ИКД. Исключались РКИ, проведенные у больных, перенесших в течение одного месяца инфаркт миокарда или коронарную реваскуляризацию, а также испытания с продолжительностью наблюдения менее 2 недель. Первичной конечной точкой служила общая смертность в группе комбинации СР и ИКД в сравнении с группами консервативной терапии, СР и ИКД как отдельных имплантируемых устройств. Для перекрестных испытаний выбирались результаты только первого периода. Отдельный анализ был выполнен для пациентов с симптомами ХСН III–IV ФК по NYHA. Результаты. В 12 РКИ было включено 8307 пациентов и зарегистрировано 1636 событий. В том числе, среди больных, рандомизированных в группу СРТ (245/1283), ИКД (367/2429), комбинацию СР и ИКД (132/1112), амиодарона (247/897) и контроля (645/2586). В 7 РКИ доложена общая смертность в подгруппе пациентов с ХСН III–IV ФК по NYHA (1013/4319). 4 РКИ включили 73% всех пациентов и 88% всех смертельных исходов, отмеченных во всех РКИ. Комбинация СР и ИКД достоверно снижала смертность в сравнении с консервативной терапией в одном РКИ, прямо сопоставлявших эти 2 подхода (отношение шансов [ОШ] – 0,64; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,46–0,90), и в сетевом мета-анализе 12 РКИ (ОШ – 0,57; 95% ДИ – 0,40–0,80). По отдельности СРТ и ИКД также снижали риск смерти в сравнении с консервативным подходом (соответственно ОШ – 0,66; 95% ДИ – 0,50–0,89 и ОШ – 0,69; 95% ДИ – 0,55–0,87). Однако терапия амиодароном значимой эффективности не продемонстрировала (ОШ – 0,97; 95% ДИ – 0,68–1,35). При прямом сравнении комбинации СРТ и ИКД с монотерапией ИКД (3 РКИ) различий в эффективности 2 подходов не найдено (ОШ – 0,81; 95% ДИ – 0,48–1,37). В сетевом мета-анализе эффективность СРТ+ИКД в сравнении с ИКД также оказалась сопоставимой (ОШ – 0,82; 95% ДИ – 0,57–1,18), в том числе у лиц с ХСН III–IV ФК (ОШ – 0,74; 95% ДИ – 0,39–1,57). При сопоставлении СРТ+ИКД с СРТ в виде монотерапии преимуществ комбинированного подхода также не выявлено: ни в единственном РКИ, прямо сравнивающем 2 стратегии (ОШ – 0,79; 95% ДИ – 0,60–1,06), ни в сетевом мета-анализе 12 РКИ (ОШ – 0,85; 95% ДИ – 0,60–1,22), ни у пациентов с ХСН III–IV ФК (ОШ – 0,89; 95% ДИ – 0,45–1,76). Выводы. В представленном мета-анализе 12 РКИ, основанном на байесовских сетях, включившем 8307 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и 1636 смертельных исходов, комбинация СР и ИКД на треть уменьшала риск смерти в сравнении с консервативной терапией. Это означает, что при уровне годичной смертности 15% требуется имплантация СР+ИКД 20 пациентам для предотвращения одной смерти. Хотя не исключена вероятность того, что комбинированная терапия СР и ИКД может быть наилучшей опцией для пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, в том числе при наличии ХСН III–IV ФК, достоверного преимущества такого подхода в сравнении с имплантацией одного устройства (СР или ИКД) не получено. Источник. Lam S.K.H., Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. November 3, 2007;335;925- Статья-источник. Medline абстракт. *См. также: По данным систематического обзора, ресинхронизирующая терапия снижает заболеваемость и смертность больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Исследована проблема назначения медикаментозной антиаритмической терапии больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование OPTIC). Влияние ресинхронизации сокращения миокарда на заболеваемость и смертность больных с ХСН. Амиодарон или имплантированный кардиовертер-дефибриллятор при застойной сердечной недостаточности. |