|
Ко-инфицирование ВИЧ и вирусом гепатита С приводит к прогрессированию фиброза печени. |
|
28.11.07
|
Терапия пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С (ВИЧ/ВГС) является сложной клинической задачей. Необходимость добавления интерферона (пегелированных и не пегелированных форм) и рибавирина в схемах с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) у таких пациентов остается дискутабельной. Известно, что частота прогрессирования в фиброз печени в группах моно-ВГС инфицированных пациентов составляет от 8 до 12% в различных исследованиях. Вопросы определения предикторов развития фиброза и влияния на риск его развития проводимой противовирусной терапии у ВИЧ/ВГС ко-инфицированных пациентов стали темой исследования, которое провели ученые нескольких крупнейших университетов США. Методы и ход исследования. В исследование были включены 184 пациента с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС с данными не менее 2-х биопсий печени (10 впоследствии были исключены в связи с наличием фиброза при первичной биопсии). Лабораторное обследование включало в себя полный клинический анализ крови (с тромбоцитами), оценку уровня АлАТ, АсАТ, CD4, вирусной нагрузки ВИЧ, ВГС, генотипирование ВГС. Биопсия проводилась дважды, с интервалом не менее 2-х лет (в среднем 2,9 года). Изучение биоптатов проводилось одним патологом, ослепленным в отношении давности и последовательности биоптатов. Для оценки степени фиброза была использована шкала индекса активности по Ишак (Ishak scale): Fibrosis [F]0 – нет признаков фиброза, F6 –признаки цирроза. Индексом прогрессии фиброза (ИПФ) считалось изменение балла по шкале ИШАК за 1 год. Значимая прогрессия фиброза определялась как нарастание ≥2 баллов по Ишак между первой и второй биопсиями. Результаты. Из 174 пациентов большинство были афроамериканцы, средний возраст – 44 года. Употребление внутривенных наркотиков в анамнезе отмечено у 78% больных, злоупотребление алкоголем – у 38%. До начала исследования большинство (62,1%) получали антиретровирусную терапию (АРТ), средняя длительность которой составила 3,6 лет. 17% пациентов никогда не получали АРТ. У 60% уровень РНК ВИЧ был ниже лабораторно определяемого. Средний исходный уровень CD4 составил 379 клеток/мкл, при этом у 17% больных уровень CD4 был ниже 200 клеток/мкл. Средний уровень АлАТ и АсАТ был 44 Е/л и 46 Е/л соответственно. Большинство (95%) пациентов имели 1-й генотип ВГС, 2- и 3-й – по 2%. При первичной биопсии 77% (136 пациентов) не имели фибротических изменений печени или имели минимальную активность (F0, F1). У 17 больных отмечали F2 уровень фиброза и у 21 – мостовидный фиброз (F3 и F4). Средний уровень индекса воспалительной активности составил 3. Стеатоз обнаружен у 38,5% всех пациентов. При этом активный стеатогепатит выявлен у <1% больных. Не диагностированных заболеваний печени по биопсии обнаружено не было. Средний срок между биопсиями составил 2,9 лет. ИПФ значительно варьировал у разных больных - 0 до 1,24 балла по шкале Ишак, с медианой 0 баллов/год. Значимая прогрессия фиброза отмечалась у 41 пациента (24%), из которых у 15 (8,6%) разница составила ≥3 баллов. У большинства (84 пациента [48%]) не отмечено прогрессирования фиброза, а у 37 пациентов (22%) выявлено незначительное прогрессирование (увеличение на 1 балл по Ишак между 1-й и 2-й биопсиями). Из 136 человек (78%) с отсутствием или минимальными фибротическими изменениями при первичной биопсии у 93 (68%) имело место сохранение картины биопсии в динамике, а у 43 (32%) – «прогрессоров» – при второй биопсии обнаружены изменения уровня F2 и выше. При этом у 19 (14%) определялись признаки мостовидного фиброза (F3, F4) или цирроза (F5, F6). У «прогрессоров» средний ИПФ составил 0,83 баллов/год против 0 баллов/год у «не-прогрессоров». В группах «прогрессоров» и «не-прогрессоров» значимой разницы в отношении ВИЧ-инфекции отмечено не было: средняя длительность АРТ – 3,2 и 3,6 лет соответственно, АРТ в период между биопсиями получали 51% и 65% больных. Длительность АРТ в период между биопсиями, минимальный средний уровень CD4 в группах также были сравнимыми. Терапию ВГС (интерферон+рибавирин) получали 37 пациентов (21,3%), при этом средний уровень АлАТ и АсАТ у них был выше, чем в группе нелеченных пациентов (АлАТ 63 Ед/л против 40 Ед/л, АсАТ 64 Ед/л против 40 Ед/л). У 13 и 37 леченных больных (35,1%) отмечали значимое прогрессирование фиброза против 28 из 137 (20,4%) в группе нелеченных (р=0,06). Пролеченные больные чаще имели выраженный фиброз (р=0,01) и более высокие уровни АлАТ и АсАТ (р=0,001). Ни один из 13 пролеченных «прогрессоров» не достиг стойкого вирологического ответа, в то время как в группе «не-прогрессоров» 3 из 24 больных достигли его. В группе пролеченных пациентов при первичной биопсии чаще выявляли уровень фиброза F2 и выше (40,5% против 17%). Средний уровень АсАТ и соотношение пациентов с повышением АсАТ ≥2,5 раз были выше в группе «прогрессоров». Та же закономерность выявлена в отношении индекса воспалительной активности >5 при первичной биопсии (26,8% против 12,9%). Стеатоз не определял прогрессии фиброза (41% и 38% по группам). Многофакторный анализ с поправками на возраст, пол, расу, уровень РНК ВГС, АРТ, терапию ВГС и др., показал, что только уровень АсАТ между биопсиями был связан с прогрессией фиброза (отношение шансов – 3,4; 95% доверительный интервал – 1,4–7,9). Исследователи сделали попытку определить, какими предсказательными свойствами обладают такие показатели как исходная картина биопсии или лабораторные данные. Они обнаружили, что положительная предсказательная ценность как балла по Ишак > 1(F1), так и повышения АсАТ и индекса отношения АсАТ к уровню тромбоцитов была небольшой (24–38%), но отрицательная предсказательная ценность перечисленных показателей была довольно высокой – 77% для балла по Ишак и 81% для лабораторных показателей. Выводы. Частота прогрессирования в фиброз в исследуемой группе ВИЧ/ВГС ко-инфицированных пациентов выше, чем при моно-ВГС инфекции – около четверти участников исследования, включая больных с минимальными исходными изменениями, имели значительное прогрессирование гистологических изменений печени. Уровень АсАТ в сыворотке крови является сильным предиктором прогрессирования фиброза и может использоваться при выработке клинических решений о лечении больного, считают авторы исследования. Источник. Mark Sa Sulkowski et al. Rapid fibrosis progression among HIV/ hepatitis C virus-co-infected adults. AIDS. 2007;21:2209-2216. Статья-источник. |
|
|
|
|
|