Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ко-инфицирование ВИЧ и вирусом гепатита С приводит к прогрессированию фиброза печени. Печатать
28.11.07
Терапия пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С (ВИЧ/ВГС) является сложной клинической задачей. Необходимость добавления интерферона (пегелированных и не пегелированных форм) и рибавирина в схемах с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) у таких пациентов остается дискутабельной. Известно, что частота прогрессирования в фиброз печени в группах моно-ВГС инфицированных пациентов составляет от 8 до 12% в различных исследованиях. Вопросы определения предикторов развития фиброза и влияния на риск его развития проводимой противовирусной терапии у ВИЧ/ВГС ко-инфицированных пациентов стали темой исследования, которое провели ученые нескольких крупнейших университетов США.
Методы и ход исследования.
В исследование были включены 184 пациента с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС с данными не менее 2-х биопсий печени (10 впоследствии были исключены в связи с наличием фиброза при первичной биопсии). Лабораторное обследование включало в себя полный клинический анализ крови (с тромбоцитами), оценку уровня АлАТ, АсАТ, CD4, вирусной нагрузки ВИЧ, ВГС, генотипирование ВГС.
Биопсия проводилась дважды, с интервалом не менее 2-х лет (в среднем 2,9 года). Изучение биоптатов проводилось одним патологом, ослепленным в отношении давности и последовательности биоптатов. Для оценки степени фиброза была использована шкала индекса активности по Ишак (Ishak scale): Fibrosis [F]0 – нет признаков фиброза,  F6 –признаки цирроза. Индексом прогрессии фиброза (ИПФ) считалось изменение балла  по шкале ИШАК за 1 год.  Значимая прогрессия фиброза определялась как нарастание ≥2 баллов по Ишак между первой и второй биопсиями.
Результаты.
Из 174 пациентов большинство были афроамериканцы, средний возраст – 44 года. Употребление внутривенных наркотиков в анамнезе отмечено у 78% больных, злоупотребление алкоголем – у 38%. До начала исследования большинство (62,1%) получали антиретровирусную терапию (АРТ), средняя длительность которой составила 3,6 лет. 17% пациентов никогда не получали АРТ. У 60% уровень РНК ВИЧ был ниже лабораторно определяемого.
Средний исходный уровень CD4 составил 379 клеток/мкл, при  этом у 17% больных уровень CD4 был ниже 200 клеток/мкл. Средний уровень АлАТ и АсАТ был 44 Е/л и 46 Е/л соответственно. Большинство (95%) пациентов имели 1-й генотип ВГС, 2- и 3-й – по 2%.
При первичной биопсии 77% (136 пациентов) не имели фибротических изменений печени или имели минимальную активность (F0, F1). У 17 больных отмечали F2 уровень фиброза и у 21 – мостовидный фиброз (F3 и F4). Средний уровень индекса воспалительной активности составил 3. Стеатоз обнаружен у 38,5% всех пациентов. При этом активный стеатогепатит выявлен у <1% больных. Не диагностированных заболеваний печени по биопсии обнаружено не было.
Средний срок между биопсиями составил 2,9 лет. ИПФ значительно варьировал у разных больных - 0 до 1,24 балла по шкале Ишак, с медианой 0 баллов/год. Значимая прогрессия фиброза отмечалась у 41 пациента (24%), из которых у 15 (8,6%) разница составила ≥3 баллов. У большинства (84 пациента [48%]) не отмечено прогрессирования фиброза, а у 37 пациентов (22%) выявлено незначительное прогрессирование (увеличение на 1 балл по Ишак между 1-й и 2-й биопсиями).
Из 136 человек (78%) с отсутствием или минимальными фибротическими изменениями при первичной биопсии у 93 (68%) имело место сохранение картины биопсии в динамике, а у 43 (32%) – «прогрессоров» – при второй биопсии обнаружены изменения уровня F2 и выше. При этом у 19 (14%) определялись признаки мостовидного фиброза (F3, F4) или цирроза (F5, F6). У «прогрессоров» средний ИПФ составил 0,83 баллов/год против 0 баллов/год у «не-прогрессоров».
В группах «прогрессоров» и «не-прогрессоров» значимой разницы в отношении ВИЧ-инфекции отмечено не было: средняя длительность АРТ – 3,2 и 3,6 лет соответственно, АРТ в период между биопсиями получали 51% и 65%  больных. Длительность АРТ в период между биопсиями, минимальный средний уровень CD4 в группах также были сравнимыми.
Терапию ВГС (интерферон+рибавирин) получали 37 пациентов (21,3%), при этом средний уровень АлАТ и АсАТ у них был выше, чем в группе нелеченных пациентов (АлАТ 63 Ед/л против 40 Ед/л, АсАТ 64 Ед/л против 40 Ед/л). У 13 и 37 леченных больных (35,1%) отмечали значимое прогрессирование фиброза против 28 из 137 (20,4%) в группе нелеченных (р=0,06). Пролеченные больные чаще имели выраженный фиброз (р=0,01) и более высокие уровни АлАТ и АсАТ (р=0,001). Ни один из 13 пролеченных «прогрессоров» не достиг стойкого вирологического ответа, в то время как в группе «не-прогрессоров» 3 из 24 больных достигли его. В группе пролеченных пациентов при первичной биопсии чаще выявляли уровень фиброза F2 и выше (40,5% против 17%).
Средний уровень АсАТ и соотношение пациентов с повышением АсАТ ≥2,5 раз были выше в группе «прогрессоров». Та же закономерность выявлена в отношении индекса воспалительной активности >5 при первичной биопсии (26,8% против 12,9%). Стеатоз не определял прогрессии фиброза (41% и 38% по группам).
Многофакторный анализ с поправками на возраст, пол, расу, уровень РНК ВГС, АРТ, терапию ВГС  и др., показал, что только уровень АсАТ между биопсиями был связан с прогрессией фиброза (отношение шансов – 3,4; 95% доверительный интервал – 1,4–7,9).
Исследователи сделали попытку определить, какими предсказательными свойствами обладают такие показатели как исходная картина биопсии или лабораторные данные. Они обнаружили, что положительная предсказательная ценность как балла по Ишак > 1(F1), так и повышения АсАТ и индекса отношения АсАТ к  уровню тромбоцитов была небольшой (24–38%), но отрицательная предсказательная ценность перечисленных показателей была довольно высокой – 77% для  балла по Ишак и 81% для  лабораторных показателей.                                       
Выводы.
Частота прогрессирования в фиброз в исследуемой группе ВИЧ/ВГС ко-инфицированных пациентов выше, чем при моно-ВГС инфекции – около четверти участников исследования, включая больных с минимальными исходными изменениями, имели  значительное прогрессирование гистологических изменений печени.
Уровень  АсАТ в сыворотке крови является сильным предиктором прогрессирования  фиброза и может использоваться при выработке клинических решений о лечении больного, считают авторы исследования.
Источник.
Mark Sa Sulkowski et al. Rapid fibrosis progression among HIV/ hepatitis C virus-co-infected adults. AIDS. 2007;21:2209-2216. Статья-источник.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Ко-инфицирование ВИЧ и вирусом гепатита С приводит к прогрессированию фиброза печени.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав