Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О частоте развития гиперкалиемии при терапии хронической сердечной недостаточности. Результаты программы CHARM. Печатать
05.12.07
Использование оптимальных доз ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) снижает заболеваемость и смертность больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Однако такая терапия способна приводить к гиперкалиемии, несмотря даже на сопутствующее применение диуретиков, выводящих калий из организма. Исследователи, проводившие несколько рандомизированных контролируемых испытаний в рамках программы Кандесартан при Сердечной Недостаточности – Оценка Редукции Смертности и Заболеваемости (Candesartan in Heart Failure-

Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity – CHARM)*, выполнили вторичный анализ данных для оценки частоты развития гиперкалиемии и выявления предикторов такого потенциально опасного осложнения.
Методы и ход исследования.
Во все испытания программы CHARM было включено 7599 пациентов с симптомной ХСН II–IV классов по NYHA. Основными критериями исключения были: уровень креатинина ≥ 265 мкмоль/л; калиемия ≥ 5,5 ммоль/л; анамнез гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, вызванной ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); двусторонний стеноз почечных артерий; симптомная гипотензия; критический митральный или аортальный стеноз; недавно перенесенные инфаркт миокарда (в течение последних 4 недель), инсульт или операция на открытом сердце; прием блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в течение 2 недель до рандомизации.
Участники включались в одно из трех испытаний: с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) > 40% – в CHARM-Preserved (n=3023), с ФВ ЛЖ ≤ 40% при терапии ИАПФ – в CHARM-Added (n=2548), с ФВ ЛЖ ≤ 40% без терапии ИАПФ вследствие ее непереносимости – в CHARM-Alternative (n=2028). В испытании CHARM-Added дозы ИАПФ рекомендовалось доводить до индивидуально оптимальных, т.е. доказавших эффективность в клинических испытаниях. В испытании CHARM-Preserved использование ИАПФ оставалось на усмотрение исследователя.
Кандесартан или плацебо назначались в режиме титрования: начальная доза – 4–8 мг один раз в сутки с последующим удвоением каждые 2 недели до максимально переносимой дозы, но не более 32 мг. Протоколом предусматривалось определение калия и креатинина сыворотки крови до рандомизации, в пределах 2 недель после увеличения дозы препарата и при достижении ее максимума и далее ежегодно. Наблюдение за участниками продолжалось от 2 до 4 лет (в среднем – 3,2 года).
Для данного анализа авторы определяли частоту композитной конечной точки – «клинически значимой гиперкалиемии». Для этого были выявлены все случаи гиперкалиемии, потребовавшие медицинского вмешательства: снижение дозировок или отмена препарата изучения, госпитализация по поводу гиперкалиемии или смерть от гиперкалиемии.  
Результаты.
Частота «клинически значимой гиперкалиемии» составила 1,8% в группе плацебо (6,6  событий на 1000 пациентов в год) против 5,2% в группе кандесартана (18,5 событий на 1000 пациентов в год). Таким образом, превышение абсолютного риска гиперкалиемии в группе БРА составило 3,4% или 11,9 случаев на 1000 пациенто-лет. При терапии кандесартаном также было отмечено превышение риска госпитализации и смерти от гиперкалиемии на 0,7% или 2,7 случая на 1000 пациенто-лет (1,8% против 1,1% в группе плацебо), хотя абсолютное число случаев смерти, связанных с гиперкалиемией, было
очень небольшим (2 случая в группе кандесартана и 1 – в группе плацебо).
Терапия БРА чаще, чем плацебо, приводила к гиперкалиемии во всех испытаниях, но особенно в CHARM-Added, где она добавлялась к ИАПФ (8,4% против 2,9% в контроле; р < 0,001). Во всей когорте CHARM кандесартан увеличивал риск гиперкалиемии почти в 3 раза (отношение шансов [ОШ] – 2,9; 95% доверительный интервал – 2,2–3,9). При этом гиперкалиемия чаще отмечалась у больных со сниженной ФВ ЛЖ, чем у пациентов с сохранной систолической функцией ЛЖ (4,3% против 2,3%; р < 0,001). Хотя гиперкалиемия чаще встречалась в первые 3–6 месяцев терапии, когда проводилось титрование дозы и часто определялся уровень калия, случаи гиперкалиемии продолжали накапливаться в течение всего времени наблюдения.
В многофакторном анализе независимыми предикторами риска развития гиперкалиемии во всей когорте CHARM оказались: терапия кандесартаном (ОШ – 2,8), возраст 75 лет и старше (ОШ – 1,7), сахарный диабет (ОШ – 2,0), прием ИАПФ (ОШ – 1,8), прием спиронолактона (ОШ – 1,8), мужской пол (ОШ – 1,4). При включении в многофакторную модель исходных уровней креатинина и калия крови (n=2675) достоверность независимой связи мужского пола и диабета с гиперкалиемией исчезла, однако наличие исходной почечной  дисфункции с уровнем креатинина ≥ 166,8 мкмоль/л (ОШ – 3,4), калиемия ≥ 5,0 ммоль/л (ОШ – 2,6), возраст ≥ 75 лет (ОШ – 1,5), сопутствующий прием ИАПФ (ОШ – 2,2) или спиронолактона (ОШ – 1,6), рандомизация в группу БРА (ОШ – 2,1) оставались независимыми предикторами гиперкалиемии.
Несмотря на повышение риска гиперкалиемии (отношение риска – 2,8; р < 0,0001), терапия кандесартаном была связана с устойчивым и высоко достоверным (р < 0,0001) 16% снижением риска первичной конечной точки смерти от сердечно-сосудистой причины и госпитализации по поводу ХСН. 
Выводы.
Результаты вторичного анализа данных программы CHARM показали, что терапия кандесартаном в течение 3,2 лет наблюдения сопровождалась повышенным в сравнении с плацебо риском гиперкалиемии на 34 случая на 1000 пациентов или на 11,9 случаев на 1000 пациентов в год.
Повышенный риск развития гиперкалиемии при терапии БРА отмечен у пациентов старческого возраста, с сахарным диабетом, мужского пола, с повышенным исходным уровнем калия или креатинина, принимающих ИАПФ или спиронолактон.
Авторы приходят к выводу, что при терапии ингибиторами РААС периодический контроль калиемии и креатинина сыворотки крови (например, исходно, в течение 1–2 недель после изменения дозировок препаратов и, по крайней мере, ежегодно в дальнейшем) имеет крайне важное значение для минимизации побочных реакций. У пациентов пожилого возраста с наличием почечной недостаточности, при исходно повышенном калии крови, при комбинации ингибиторов РААС требуется еще более тщательный мониторинг. Кроме того, в этих случаях необходимо избегать применения добавок калия (в некоторых ситуациях – даже калия пищевых продуктов) и препаратов, нарушающих выведения калия почками (нестероидных противовоспалительных средств, солодки, растительных препаратов).
Добавление кандесартана к стандартной терапии ХСН для достижения положительного баланса между пользой и риском должно сопровождаться тщательным клиническим и лабораторным мониторингом, особенно у пациентов с высоким исходным риском гиперкалиемии. БРА не должен дополнять стандартную терапию, если контроль калиемии и функции почек невозможен.
Источник.
Desai A.S., Swedberg K., McMurray J. J.V. et al. Incidence and Predictors of Hyperkalemia in Patients With Heart Failure. An Analysis of the CHARM Program. J Am Coll Cardiol. November 13, 2007;50:1959–66.
Статья-источник. Medline абстракт.

*О программе CHARM также см.:

Об особенностях хронической сердечной недостаточности у женщин. Данные программы CHARM.

Кандесартан предотвращает развитие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью.

Блокаторы рецепторов ангиотензина не увеличивают риск развития инфаркта миокарда.

Главная страница arrow Кардиология arrow О частоте развития гиперкалиемии при терапии хронической сердечной недостаточности. Результаты программы CHARM.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав