Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38. Печатать
05.12.07
Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тиенопиридином является основным видом лечения больных острыми коронарными синдромами (ОКС) и пациентов, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Тем не менее, частота повторных атеротромботических событий у лиц, получающих стандартную терапию аспирином и клопидогрелем, остается довольно высокой. Этот факт может быть связан с такими недостатками клопидогреля как его умеренная антиагрегантная активность, выраженная вариабельность действия у разных пациентов, отсроченное начало антитромбоцитарного эффекта. Прасугрель

(prasugrel), новый представитель тиенопиридинов, также как клопидогрель является пролекарством, активный метаболит которого более быстро, полно и тесно связывается с рецепторами тромбоцитов P2Y12, вызывая более выраженную, чем клопидогрель, ингибицию АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
Испытание по Оценке Улучшения Терапевтических Исходов с помощью Оптимизации Тромбоцитарной Ингибиции Прасугрелем (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction – TRITON–TIMI 38) было рандомизированным двойным слепым испытанием, сравнивающим эффективность и безопасность прасугреля с клопидогрелем в стандартных дозах у больных ОКС.  
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено научной группой TIMI в 707 центрах 30 стран мира среди 13 608 пациентов ОКС, которым было запланировано ЧКВ. Из участников исследования 10 074 пациента имели нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST промежуточного или высокого риска, 3534 больных имели ИМ с подъемом сегмента ST. Критериями включения для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST были ишемические симптомы, продолжавшиеся не менее 10 минут в течение 72 часов перед рандомизацией, счет по шкале TIMI ≥3 баллов, депрессия ST на 1 мм и более или повышенный уровень биомаркеров некроза. Больные ИМ с подъемом сегмента ST включались в испытание в первые 12 часов заболевания, если планировалось проведение первичного ЧКВ, или в течение первых 14 суток после начала терапии заболевания. Основными критериями исключения были повышенный риск кровотечения, анемия, тромбоцитопения, патологические внутричерепные образования в анамнезе, применение тиенопиридинов в пределах 5 суток до включения.
Все участники должны были иметь подходящие для проведения ЧКВ изменения коронарных артерий. Рандомизация проводилась перед ЧКВ. Прасугрель и клопидогрель назначались в нагрузочных дозах 60 мг и 300 мг соответственно как можно быстрее после рандомизации (не позднее 1 часа после выхода из лаборатории катетеризации сердца). После ЧКВ все пациенты получали поддерживающие суточные дозы прасугреля (10 мг) или клопидогреля (75 мг) и аспирина (75–162 мг). Контрольные осмотры проводились перед выпиской из госпиталя, через 30, 90 суток после выписки, и далее  каждые 3 месяца. Общий срок наблюдения пациента составлял от 6 до 15 месяцев (в среднем 14,5 месяцев).
Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального ИМ, нефатального инсульта за весь срок наблюдения. Основными вторичными точками на 30-е и 90-е сутки была комбинация компонентов первичной точки, а также комбинация сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ и экстренной реваскуляризации целевого сосуда.
Основными точками безопасности были большие кровотечения по классификации TIMI, не связанные с операцией коронарного шунтирования, жизнеугрожающие кровотечения, комбинация больших и малых геморрагий, частота определенных и вероятных тромбозов стентов по определению Академического Исследовательского Объединения (Academic Research Consortium)*.
Статистический анализ по принципу анализа по намеченному лечению был выполнен для первых клинических событий.
Результаты.
Клинико-демографические характеристики между группами прасугреля и клопидогреля, в том числе в стратах ОКС без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST, были хорошо сбалансированы. Средний возраст участников составил 61 год; женщин было около 25%; белых – около 92%; больных диабетом – 23%; перенесших ранее ИМ – 18%; с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) – около 11%.
Почти у всех участников (99%) было выполнено ЧКВ с имплантацией стентов в 94% случаев. У 47% пациентов имплантирован, по крайней мере, один стент, покрытый лекарством. Тиенопиридины были назначены до первого введения коронарного проводника в 25% случаев, после первого введения коронарного проводника, во время ЧКВ или в течение 1 часа после ЧКВ – в 74% случаев, спустя 1 час после ЧКВ – только в 1% случаев.
Частота первичной конечной точки в пользу прасугреля отмечена как у больных ОКС без подъема сегмента ST (отношение рисков [ОР] – 0,82; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,73–0,93; р=0,002), так и у пациентов ИМ с подъемом сегмента ST (ОР – 0,79; 95% ДИ – 0,65–0,97; р=0,02). Во всей когорте испытания прасугрель также оказался более эффективным, чем клопидогрель, в профилактике ишемических событий первичной точки (9,9% против 12,1%; ОР – 0,81; 95% ДИ – 0,73–0,90; р<0,001). Польза прасугреля проявилась уже в первые 3 суток (4,7% против 5,6% в группе клопидогреля; ОР – 0,82; 95% ДИ – 0,71–0,96; р=0,01) и сохранялась на протяжении дальнейшего периода наблюдения (5,6% против 6,9% соответственно; ОР – 0,80; 95% ДИ – 0,70–0,93; р=0,003). Эффект прасугреля выразился в снижении риска нефатального (7,4% против 9,7% в группе клопидогреля; ОР – 0,76; р<0,001) и фатального ИМ (0,4% против 0,7% соответственно; ОР – 0,58; р=0,02). Частота смерти от сердечно-сосудистой причины и инсульта между группами не различалась.  
Эффективность прасугреля прослеживалась в большинстве предусмотренных анализом подгруппах участников: в частности, у получавших ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ОР – 0,79; р<0,001) и не получавших их (ОР – 0,84; р=0,03); с диабетом (ОР – 0,70; р<0,001) и без него (ОР – 0,86; р=0,02).
Сходная редукция риска ишемических событий при терапии прасугрелем была обнаружена в отношении вторичных конечных точек. Частота сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ и экстренной реваскуляризации целевого сосуда оказалась ниже в группе прасугреля за первые 30 суток (ОР – 0,78; р<0,001) и за первые 90 суток (ОР – 0,79; р<0,001). За весь срок наблюдения терапия прасугрелем привела к меньшей частоте сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ, нефатального инсульта и повторных госпитализаций по поводу ишемии, чем терапия клопидогрелем (ОР – 0,84; р<0,001). Число случаев определенных и вероятных тромбозов стентов за весь срок испытания также оказалось значительно меньше в группе прасугреля (68 против 142 случаев или 1,1% против 2,4%; ОР – 0,48; р<0,001), в том числе среди пациентов с имплантированными непокрытыми стентами (ОР – 0,52; р<0,001) и среди больных с комбинацией покрытых и непокрытых стентов (ОР – 0,43; р<0,001).
Тем не менее, терапия прасугрелем сопровождалась большей частотой больших кровотечений (2,4% против 1,8%; ОР – 1,32; 95% ДИ – 1,03–1,68; р=0,03), в том числе жизнеугрожающих геморрагий за весь срок наблюдения (1,4% против 0,9%; ОР – 1,52; р=0,01), за первые 3 суток (0,4% против 0,3%; ОР – 1,38; р=0,26) и спустя 3 суток после рандомизации (1,0% против 0,6%; ОР – 1,60; р=0,03). Фатальные кровотечения также чаще отмечались в группе прасугреля: 0,4% против 0,1% в группе клопидогреля (ОР – 4,19; р=0,002), также как и комбинация больших и малых геморрагий (ОР – 1,31; р=0,002). Однако частота внутричерепных геморрагий в группах оказалась сопоставимой: по 0,3% в каждой (ОР – 1,12; р=0,74).
Общий клинический эффект, определенный как комбинация первичной конечной точки и больших кровотечений, все же оказался в пользу прасугреля (12,2% против 13,9% при терапии клопидогрелем; ОР – 0,87; 95% ДИ – 0,79–0,95; р=0,004).
При вторичном анализе авторы выделили те подгруппы пациентов, в которых прасугрель не принес общего клинического эффекта или оказал вред в сравнении с клопидогрелем. Ими оказались пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе (ОР – 1,54; р=0,04), больные 75-летнего возраста и старше (ОР – 0,99; р=0,92) и лица с массой тела менее 60 кг (ОР – 1,03; р=0,89). Участники с наличием хотя бы одного из указанных 3 факторов имели больший риск кровотечений в группе прасугреля. Напротив, у пациентов без этих факторов риска прасугрель показал наибольшую эффективность (ОР – 0,74; 95% ДИ 0,66–0,84; р<0,001) при сопоставимом риске больших кровотечений (ОР – 1,24; 95% ДИ – 0,91–1,69; р=0,17). 
Выводы.
В испытании TRITON-TIMI 38 у больных ОКС новый тиенопиридин прасугрель (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая доза – 10 мг) оказался более эффективным, чем клопидогрель, в профилактике ишемических событий после выполненного ЧКВ. В частности, терапия прасугрелем привела к 19% редукции первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), к 24% снижению риска ИМ и на 42% риска фатального ИМ, к 34% снижению риска повторных экстренных реваскуляризаций целевой артерии и к 52% снижению риска тромбозов стентов.
Однако терапия прасугрелем сопровождалась повышенным риском больших кровотечений на 32%, жизнеугрожающих геморрагий, включая смертельные – на 52%.
В целом за 15 месяцев среди пациентов ОКС промежуточного и высокого риска, подвергнутых ЧКВ, на каждые 1000 больных лечение прасугрелем в сравнении с клопидогрелем предотвратило 23 ИМ с «расплатой» за это в виде 6 больших кровотечений. Число пациентов, которых необходимо пролечить прасугрелем для предотвращения одного случая первичной конечной точки, составило 46. Число больных, у которых терапия прасугрелем в сравнении с клопидогрелем приведет к большему риску большого кровотечения, составило 167.
Таким образом, заключают исследователи, при выборе антитромбоцитарных средств у больных ОКС, подвергаемых ЧКВ, клиницисты должны тщательно взвешивать пользу и риск антиагрегантной терапии.
Источник.
Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. for the TRITON–TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. November 15, 2007;357:2001-15. Статья-источник. Medline абстракт.

 *К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.  


Главная страница arrow Кардиология arrow Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав