|
|
|
|
Преимущества и недостатки кесарева сечения в отношении исходов родов для матери и плода. |
|
|
12.12.07
|
На рубеже тысячелетий произошли серьезные изменения во взглядах на способы родоразрешения. В частности, необходимо отметить попытки снижения неоправданно высокой частоты абдоминального родоразрешения, так как появились сведения о том, что рост частоты использования кесарева сечения (КС) не сопровождается очевидными преимуществами для матери и плода, а напротив, приводит к росту их заболеваемости. Цель настоящего многоцентрового проспективного исследования – оценка преимуществ и недостатков КС в отношении матери и плода.
Методы и ход исследования.
В исследование вошли женщины, включенные во всемирное исследование по оценке состояния здоровья матерей и новорожденных, проводимое ВОЗ. Ученые изучили взаимосвязь частоты абдоминального родоразрешения и перинатальных исходов у пациенток, получивших помощь при родах в 123 медицинских центрах, территориально расположенных в 24 регионах 8 рандомизированно выбранных стран Южной Америки. Отбор данных осуществлялся в период с 01.09.2004 г. по 30.03.2005 г.
Исследование записей в медицинской документации в отношении включенных в исследование пациенток осуществлялось специально подготовленным персоналом в течение суток после родоразрешения. В дальнейшем информация обрабатывалась клиническим и региональным координаторами исследования. Регистрировались основные демографические характеристики, факторы риска и осложнения настоящей беременности, метод родоразрешения и исходы, зафиксированные во время пребывания в клинике.
С целью унификации полученных данных использовались следующие критерии: плановое КС как операция, выполненная по показаниям до начала родовой деятельности; экстренное КС во время родов – по показаниям, возникшим после индукции или спонтанного развития родовой деятельности. Из анализа исключены случаи экстренного КС до начала родовой деятельности. Основными оцениваемыми исходами для плода и новорожденного были внутриутробная гибель плода, необходимость в проведении интенсивной терапии не менее 7 суток, неонатальная смертность до выписки из стационара. В качестве основных исходов для матери оценивались необходимость переливания крови, потребность в проведении интенсивной терапии, удаление матки, пребывание с стационаре после родов более 7 суток, материнская смертность. В качестве второстепенных исходов оценивались проведение антибиотикотерапии, включая профилактическое введение, а также возникновение разрывов промежности III – IV степени и/или послеродовых свищей. Регистрировались материнские факторы риска и осложнения беременности, включая нарушения роста и неправильные положения и предлежания плода. Анализ результатов проводился с учетом срока беременности на момент родов.
Анализ данных осуществлялся на основании регрессионной модели по трем категориям: роды через естественные родовые пути, плановое КС и экстренное КС во время родов.
Результаты.
После исключения случаев многоплодной беременности, экстренного КС до начала родов и случаев с неполными данными проведен анализ исходов родоразрешения всего у 94 307 из 97 095 женщин. Абдоминальным путем из них родоразрешены 31 821 (33,7%), причем 41,4% из них путем планового оперативного вмешательства.
99% КС и 62% родов через естественные родовые пути проведено специалистами, имеющими высшее медицинское образование.
Обезболивание при родах или оперативном родоразрешении в 95% случаев – эпидуральная либо спинальная анестезия.
Основные показания для планового КС – наличие КС в анамнезе (44%), тазовое предлежание (12%), преэклампсия (13,5%), прочие осложнения (12%) и проведение вмешательства с целью одновременной стерилизации (7,4%). При проведении КС во время родов основные показания – несоответствие размеров головки плода и таза матери (35%), анамнез кесарева сечения (32%) и дистресс плода (26%).
В сравнении с родами через естественные родовые пути как плановое, так и экстренное КС сопровождалось увеличением риска развития осложнений в послеродовом периоде в целом – отношение рисков (ОР) соответственно 2,30 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,69 – 3,14) для планового и 1,97 (95% ДИ – 1,57 – 2,46) для экстренного вмешательства, а также в отношении материнской смертности - ОР – 3,38 (95%ДИ – 1,07 – 10,65) и ОР – 5,28 (95%ДИ – 2,05 – 13,62), необходимости в проведении интенсивной терапии - ОР – 3,05 (95%ДИ – 1,44 – 6,46) и ОР – 2,22 (95%ДИ – 1,45 – 3,40), проведения гемотрансфузии - ОР – 1,75 (95%ДИ – 1,33 – 2,30) и ОР – 1,39 (95%ДИ – 1,10 – 1,76), удаления матки - ОР – 4,57 (95%ДИ – 2,84 – 7,37) и ОР – 4,73 (95%ДИ – 2,79 – 8,02), длительной (более 7 суток) госпитализации (ОР – 2,54; 95%ДИ – 2,01 – 3,20 и ОР – 2,31; 95%ДИ – 1,72 – 3,11), и необходимости антибиотикотерапии (ОР – 4,24; 95%ДИ – 2,78 – 6,46 и ОР – 5,53; 95%ДИ – 3,77 – 8,10]).
В то же время как плановое, так и экстренное КС может рассматриваться как метод профилактики разрывов промежности III – IV степени и акушерских свищей: соответственно ОР – 0.10 (95%ДИ – 0,03 – 0,30) и ОР – 0,07 (95%ДИ – 0,01 – 0,97) при сравнении с родами через естественные пути.
При анализе перинатальных исходов обнаружена наиболее высокая неонатальная заболеваемость и смертность при проведении планового КС, однако, частота внутриутробной гибели плода достоверно не различалась во всех трех группах. Частота преждевременных родов, как одной из причин неонатальной заболеваемости и смертности, составила 7% для родов через естественные родовые пути и 12% и 9% соответственно для планового и экстренного КС.
При головном предлежании плода плановое КС сопровождалось уменьшением риска внутриутробной гибели плода (ОР – 0,65; 95%ДИ – 0,43 – 0,98), но также, как и экстренное КС характеризовалось увеличением вероятности интенсивной терапии новорожденного не менее 7 суток (соответственно, ОР – 2,11; 95%ДИ – 1,75 – 2,55 и ОР – 1,93; 95%ДИ – 1,63 – 2,29), и неонатальной смертности (ОР – 1,66; 95%ДИ – 1,26 – 2,20 и ОР – 1,99; 95%ДИ – 1,51 – 2,63). При тазовом и других неправильных положениях плода плановое и экстренное КС сопровождалось снижением риска внутриутробной гибели плода (соответственно, ОР – 0,27; 95%ДИ – 0,14 – 0,50 и ОР – 0,20; 95%ДИ – 0,09 – 0,43) и тенденцией к уменьшению неонатальной смертности (ОР – 0,69; 95%ДИ – 0,35 – 1,34 и ОР – 0,55; 95%ДИ – 0,30 – 1,02).
При исключении из анализа случаев оперативного абдоминального родоразрешения по поводу дистресса плода как плановое так и экстренное КС в случае головного предлежания сопровождалось увеличением вероятности неонатальной интенсивной терапии не менее 7 суток (соответственно, ОР – 2,10; 95%ДИ – 1,75 – 2,53 и ОР – 1,76; 95%ДИ – 1,47 – 2,10) и частоты неонатальной смертности (ОР – 1,76; 95%ДИ – 1,33 – 2,32 и ОР – 1,29; 95%ДИ – 0,94 – 1,78).
Выводы.
Как плановое, так и экстренное КС сопровождалось не менее чем двукратным увеличением риска осложнений, включая материнскую смертность. Риск использования антибиотикотерапии по поводу послеоперационных инфекционных осложнений возрастал при КС почти в пять раз.
При головном предлежании КС сопровождался увеличением риска неонатальной заболеваемости и смертности независимо от срока беременности и наличия признаков дистресса плода. В тоже время перинатальные исходы при КС при тазовом предлежании были более благополучными.
Интерпретация полученных результатов представляет определенные трудности, связанные с различиями в оказании помощи в разных регионах и клиниках, в медицинских протоколах, подходах к определению показаний к КС, в том числе – выполнению вмешательства по желанию пациентки. Кроме того, материнская заболеваемость и смертность учитывались только в период пребывания пациентки в стационаре.
КС как метод родоразрешения может быть рекомендован при тазовом предлежании плода, а также как способ профилактики внутриутробной гибели плода, разрывов промежности III – IV степени и акушерских свищей.
Источник.
Villar J. et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ. Oct. 30,2007;335;1025-1035. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
