Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Факторы риска заболевания туберкулезом в следственных изоляторах Санкт-Петербурга. Печатать
12.12.07
Ситуация с распространенностью и заболеваемостью туберкулезом (TБ) является исключительно серьезной проблемой в России в целом, а в учреждениях исправительной системы – в особенности. Так, в России в 2003 г. заболеваемость ТБ среди населения составила 83,2 на 100 000, а в исправительных учреждениях – 2028 на 100 000  (от 1163 до 4173 в разных регионах). В пенитенциарных заведениях Санкт-Петербурга заболеваемость ТВ в 2002 г. была несколько ниже, чем в среднем по России – 1983 на 100 000. Распространенность ТБ в следственном изоляторе (СИЗО) № 1 Санкт-Петербурга составила в 2000 г. 5889 на 100 000, а в СИЗО № 4 – 3297 на 100 000. Такая высокая распространенность ТБ в тюрьмах составляет угрозу не только для заключенных, но и для общества в целом, так как тюрьмы не являются абсолютно изолированными заведениями.
Факторы риска заражения/обострения ТБ в исправительных учреждениях, в основном, хорошо известны. Это ВИЧ инфекция, ТБ в анамнезе, нарушенное питание и возраст. Однако нет сведений о риске развития ТБ в СИЗО, где заключенные содержатся в среднем до 10 месяцев. Интернациональная группа исследователей, в состав которой вошли российские и шведские эпидемиологи, провела исследование с целью определить факторы риска развития ТБ в двух СИЗО Санкт-Петербурга. Исследовались факторы риска, связанные с ситуацией перед заключением, и факторы риска, обусловленные нахождением в СИЗО.
Методы и ход исследования.
Исследование случай–контроль было проведено в СИЗО №1 и СИЗО №4 Санкт-Петербурга, в которых заболеваемость ТБ в 2002 г. составила соответственно 1507 и 913 на 100 000. Оба СИЗО имеют свои фтизиатрические кабинеты. Данные собирались с мая 2002 по май 2003 гг. Исследуемой группой были 57 заключенных, у которых развился ТВ в период их содержания в СИЗО, а контрольной группой – 57 заключенных без ТБ, соответствующих исследуемым по возрасту и длительности пребывания в СИЗО.
В группу исследования включались заключенные, заболевшие ТБ в течение одного года пребывания в СИЗО. У всех ТБ был диагностирован впервые в жизни. Диагноз ставился фтизиатром с использованием рекомендованных в России методик. Всем больным делали рентгенографию грудной клетки, микроскопическое исследование мокроты (трехкратное исследование до постановки диагноза и две последующие микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену), посев мокроты и 2-недельный испытательный курс антибиотика широкого профиля. При отсутствии ответа на лечение антибиотиком широкого профиля, больным с подозрением на ТБ назначался курс противотуберкулезных препаратов на 2 месяца с последующей контрольной рентгенографией грудной клетки. Для каждого больного была известна дата помещения в СИЗО и дата постановки диагноза ТБ.
Группа контроля отбиралась методом рандомизации. Члены группы контроля соответствовали больным ТБ по возрасту (±4 года) и сроку пребывания в СИЗО (± 15 дней). Основным условием включения в группу контроля было отсутствие ТВ (отрицательные результаты рентгенографии грудной клетки, проведенной в СИЗО, и отсутствие симптоматики). Ни у одного из членов группы контроля ТБ не был диагностирован в течение 1 года после окончания исследования.
Все участники исследования  заполняли подробный опросник, который включал вопросы относительно исходных социо-демографических факторов и вопросы, касающиеся пребывания в СИЗО.  Первый блок включал следующие вопросы: национальность/гражданство, место жительства,  условая проживания, образование, доход, курение, потребление алкоголя и наркотиков, семейное положение, статус по ВИЧ инфекции, инвалидность, стресс и другие ( всего 24 вопроса). Во второй блок вошли вопросы относительно условий содержания в камере: число заключенных в камере, наличие индивидуальной кровати, питание, режим дня, прогулки, возможность гигиенических мероприятий.              
На проведение исследования были получены разрешения этического комитета Института Каролинска (Стокгольм)  и ГУИН Минюста России. 
Результаты.
Исследователи обнаружили, что почти в половине всех случаев ТБ в исправительных учреждениях заболевание произошло в СИЗО: в 2000, 2001 и 2002 гг. соответственно у 58%, 41% и 47% среди исследуемых заключенных СИЗО №1, и у 36%, 57% и 57% среди исследуемых заключенных СИЗО №2.  
Среди заболевших ТБ 72% были в тюрьме повторно, 65% были жителями Санкт-Петербурга, 21% состояли в браке. Диагноз ТБ был поставлен через 4–41 месяц пребывания в СИЗО (в среднем – через 15,6 месяцев). Ни один заключенный не был диагностирован с ТБ в течение первых 4 месяцев в СИЗО.  53 случая ТБ были выявлены в ходе обязательного рентгенографического обследования, а у 4 больных отмечались выраженные симптомы ТБ и жалобы. ТБ был классифицирован как инфильтративный в 28 (49%) случаях, очаговый – в 21 (37%) случае и диссеминированный – в 8 (14%) случаях. На момент постановки диагноза у 5 (9%) больных отмечалась легочная деструкция (на рентгенограмме), а у 7 (12%) больных были положительными результаты микроскопии или посева мокроты.
Однофакторный анализ показал, что факторами риска ТБ являются следующие исходные характеристики: низкий (меньше 50 долларов в месяц) доход   (отношение рисков [ОР] – 2,9; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,2–7,3), потребление наркотиков (ОР – 2,6; 95% ДИ – 1,1–6,2), проживание в отдельной квартире до заключения (ОР – 2,8; 95% ДИ – 0,9–9,5). Факторами риска развития ТБ после заключения были: скученность в камере - более 2 человек на одну койку в камере (ОР – 6,1; 95% ДИ – 1,8–26,4), отсутствие личного постельного белья (ОР – 7,0; 95% ДИ – 1,8–39,5), а также кашляющие в камере (ОР – 3,7; 95% ДИ – 1,2–14,0), высокая влажность (ОР – 3,1; 95% ДИ – 1,3–7,5), редкие (не каждый день) прогулки (ОР –  2,7; 95% ДИ – 1,2–6,4). Не было найдено связи между уровнем двухярусной кровати, на которой спит заключенный, и риском ТБ. ВИЧ инфицированных было мало – 5 среди заболевших ТБ и 1 – в группе контроля (ОР – 5,4; 95% ДИ – 0,6–259). Не было также замечено значительного влияния предыдущих тюремных  заключений на риск ТБ (ОР – 1,4 ; 95% ДИ – 0,6–3,3). Почти все (95%) заключенные (обеих групп) были курильщиками.
Все значимые факторы риска, выявленные в ходе одновариантного анализа, были протестированы в многофакторном анализе методом логистической регрессии. Статистическую достоверность сохранили следующие факторы риска:
низкий доход  (ОР – 3,2; 95% ДИ – 1,2–8,6), потребление наркотиков (ОР – 2,6; 95% ДИ – 1,0–6,9), хорошие жилищные условия до заключения (ОР – 4,2; 95% ДИ – 1,1–15,7), скученность в камере (ОР – 4,0; 95% ДИ – 1,1–15,0), отсутствие личного постельного белья (ОР – 13,0; 95% ДИ – 2,7–61,6) и редкие прогулки (ОР – 3,3; 95% ДИ – 1,3–8,5).
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что система ранней диагностики ТБ в СИЗО довольна эффективна. Она включает обязательную рентгенографию органов грудной клетки в момент заключения и каждые 6 месяцев впоследствии. Заключение о результатах рентгенографии делают два независимых радиолога. Заключенные с подозрением на ТБ переводятся в тюремный госпиталь, и им проводится комплексное обследование, включающее исследование мокроты. Как результат, только 9% заключенных имели признаки легочной деструкции на момент постановки диагноза, и только 7 из 57 больных были контагиозными на основании бактериологических данных. Все больные имели хороший ответ на лечение и положительную динамику в легких, что говорит о правильной тактике их ведения (в том числе назначения противотуберкулезных препаратов без или до бактериологического подтверждения ТБ).
Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, все анализируемые случаи ТБ находились в процессе лечения на момент включения в исследование. Во-вторых, каждому случаю соответствовал только один контроль. И, наконец, ответы на вопросы опросника предполагают субъективность и также могут содержать ошибку.
Высокая заболеваемость ТБ в тюрьме частично объясняется реактивацией  латентной инфекции и частично - высоким риском первичного инфицирования. Профилактические меры должны включать снижение числа заключенных в СИЗО и в каждой камере, улучшение санитарных условий, достаточно длительные прогулки на свежем воздухе, адекватное питание и раннюю диагностику. Раннее выявление случаев ТБ, изоляция больных и терапия методом DOTS (Directly Observed Therapy, Short course – краткий курс терапии, проходящий под непосредственным наблюдением) помогут предотвратить циркулирование ТБ в        СИЗО. После выхода из заключения больной ТБ должен продолжать лечение, что требует тесного взаимодействия фтизиатров исправительной системы и гражданских лечебных заведений.
В заключении исследователи отмечают, что они определили три фактора риска развития ТБ у новых заключенных в СИЗО и три фактора риска, связанные с условиями содержания заключенных. Первые три фактора риска помогают определить заключенных, за которыми должно проводиться тщательное наблюдение. Факторы риска, связанные с содержанием в СИЗО (скученность в камере, отсутствие постельного белья и редкие прогулки) являются проблемами, решение которых можно считать мерами по профилактике ТБ. В данном исследовании не учитывалась общая длительность пребывания заключенных в тюрьме, хотя группа исследования и контроля соответствовали по времени нахождения в СИЗО. «В следующем исследовании мы планируем оценить риск развития ТБ в зависимости от времени, проведенного в СИЗО. В будущем должны проводиться интервенционные исследования, направленные на оценку     эффективности как методов раннего выявления ТБ, так и улучшения условий содержания заключенных» – пишут исследователи.
Источник.
Tatiana Lobacheva et al. Risk factors for developing tuberculosis in remand prisons in St. Petersburg, Russia – a case–control study. European Journal of Epidemiology (2007) 22:121–127. Medline абстракт.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Факторы риска заболевания туберкулезом в следственных изоляторах Санкт-Петербурга.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав