|
|
|
|
Дексмедетомидин или лоразепам для седации больных на ИВЛ? |
|
|
19.12.07
|
Клинические руководства рекомендуют использовать для седации и адаптации больных к искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) диазепиновое производное лоразепам (lorazepam). Как и другие диазепины препарат этот воздействует на гамма-аминомасляные рецепторы ЦНС, нарушает качество сна, нередко вызывает делирий и даже кому у больных реанимационных отделений. Альтернативой может быть дексмедетомидин (dexmedetomidine), высокоактивный агонист альфа-2 рецепторов, который избирательно действует на Locus ceruleus (синее пятно) в области моста и на спинной мозг, вызывает седативный и анальгезирующий эффект, однако не воздействует на качество сна. Американские учёные впервые провели прямое сравнение эффективности лоразепама и дексмедетомидина для седации больных на ИВЛ; их результаты опубликованы в Journal of American Medical Association за 12 декабря 2007 г.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое контролированное испытание MENDS (Maximizing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Disfunction (максимизация эффективности целевой седатации и сокращение неврологической дисфункции) проходило в крупных реанимационных отделениях двух медицинских центров третьего уровня в США. В исследование включали как хирургических, так и не хирургических пациентов, которые нуждались в ИВЛ дольше чем 24 часа. Исключались больные после инсультов, с ДЦП, с судорогами, с тяжёлыми поражениями печени, сердца, с алкоголизмом, беременные и кормящие. Пациентов рандомизировали на лоразепам или на дексмедетомидин, которые назначались в виде постоянной инфузии. Применяли заранее приготовленные растворы: лоразепам в концентрации 1мг/мл, дексмедетомидин 0.15(мкг/кг)/мл, инфузию начинали сразу со скоростью 1 мл/ч, затем темп менялся по усмотрению медсестры до достижения необходимого уровня седатации, максимум - 10 мл/ч. Длительность инфузии - до экстубации или максимум 120 часов. По необходимости добавляли фентанил (fentanyl) для обезболивания, и болюс пропофола (propofol) 25-50мг при двигательном возбуждении.
Основная конечная точка - число дней без делирия и комы. Состояние сознания оценивалось по шкалам CAM-ICU (Confusion Assesment Method for the ICU, метод оценки спутанности сознания в отделениях реанимации) и RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, Ричмондская шкала седации-ажитации). Оценивалась также эффективность двух режимов в достижении заданного уровня седации. Вторичными конечными точками были длительность ИВЛ, длительность пребывания в реанимации и в стационаре, нейропсихологическое состояние при выписке из реанимации, 28-дневная летальность и 12-месячная выживаемость.
Результаты.
Включение в исследование проходило с августа 2004 по апрель 2006. Всего в анализ вошли 52 человека в группе дексмедетомидина и 51 человек в группе лоразепама. Достоверных различий групп по клинико-демографическим показателям не отмечалось. Средний возраст пациентов - 60 лет (размах 49-65) и 59 лет (45-67) соответственно, мужчин - 58% и 45%, подсчёт по шкале АРАСНЕ II - 29 (24-32) и 27 (24-32), больных хирургического профиля - 29% и 31%. Медиана времени от начала ИВЛ до включения в исследование составила 22.1 часов в группе дексмедетомидина и 16.7 часов (р=0.18) в группе лоразепама.
По основному исходу группа дексмедетомидина имела преимущество: медиана числа дней без делирия и комы составила 7 против 3 в группе лоразепама (р=0.01). Число пациентов в коме в группе дексмедетомидина оказалось меньше почти на 30% (63% против 92%, р<0.001).
28-дневная летальность в группе дексамедетомидина также была меньше, однако разница не достигла до статистически значимости: 17% против 27%, р=0.18. Не достигла статистической значимости и разница в пользу дексамедетомидина по числу дней без ИВЛ - р=0.22.
Больше пациентов группы дексамедетомидина справились с нейропсихологическими тестами, однако разница также оказалась статистически незначимой. При этом время до проведения этих тестов в группе дексамедетомидина было меньше - 7 против 9.5 дней, а баллы, которые набрали протестированные больные, были одинаковыми в обеих группах.
Риск смерти в первые 12 месяцев после исследования был одинаковым в обеих группах (отношение риска [ОР] 0.8; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.5-1.4, р=0.48), однако время до наступления смерти в группе дексмедетомидина составило 363 против 188 дней в группе лоразепама.
Медиана скорости введения составила для дексмедетомидина 0.74 мкг/кг.мин (межквартильный интервал [МКИ] 0.39-1.04), для лоразепема - 3 мг/ч (МКИ 2.2-6). Пациенты на дексмедетомидине провели бóльшую часть времени на заданном уровне седации, чем пациенты на лоразепаме (средний процент дней - 80% против 67%, р=0,04) . Исследователи определили, что медиана дозы фентанила составила 575 мкг/д в группе дексмедетомидина против 150 мкг/д в группе лоразепама (р=0.006). Семь пациентов на дексмедетомидине получили болюсы пропофола против четырех в группе лоразепама.
Гемодинамика и потребность в сосудистой поддержке в группах не различались. В группе дексмедетомидина чаще встречалась синусовая брадикардия ниже 60 в мин., однако брадикардия ниже 40 отмечалось у одного пациента в каждой группе. Самоинтубации имели место у 4 больных в группе дексмедетомидина и у 2 больных в группе лоразепама. Из них немедленно были реинтубированы соответственно 3 и 2 человека. У троих больных в группе дексмедетомидина развилась фибрилляция предсердий. Лабораторные показатели в группах не различались.
Медиана затрат исследователей на дексмедетомидин составила 4675 долларов, на лоразепам - 2335 долааров. Однако общие затраты, с учётом потребности в других препаратов и необходимости в ИВЛ и других мероприятиях, не различались.
Выводы.
Дексмедетомидин показал хорошие результаты в качестве средства для седации больных на ИВЛ. По сравнению с группой лоразепама в группе дексмедетомидина было меньше случаев делирия и комы и была больше доля времени на заданном уровне седации. Причины того, что больным на дексмедетомидине требовались более высокие дозы обезболивания неясны. Исследование финансировалось компанией Hospira Inc, производителем дексмедетомидина.
Источник.
Pratik P. Pandharipande et al. Effect of Sedation With Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients The MENDS Randomized Controlled Trial. JAMA. Dec. 12, 2007;298(22):2644-2653. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
