Благодаря сходным путям инфицирования, большинство ВИЧ инфицированных больных являются также носителями вируса простого герпеса (ВПГ). В лабораторных экспериментах было показано, что белки ВПГ усиливают экспрессию ВИЧ в клетке. Эта взаимосвязь была доказана в нескольких клинических исследованиях. Таким образом, путем усиления репликации ВИЧ ВПГ может оказывать негативное влияние на течение инфекции у каждого конкретного коинфицированного больного, а в конечном итоге – увеличивать риск трансмиссии ВИЧ. Группа ученых из США и Перу провела перекрестное клиническое исследование с целью определить как противогерпетическая терапия влияет на вирусную нагрузку ВИЧ . Методы и ход исследования. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование ставило задачу оценить влияние валацикловира (valacyclovir) на супрессию вирусов ВПГ второго типа (ВПГ-2) и ВИЧ и было проведено в Лиме (Перу). В исследование включались мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), в возрасте старше 18 лет, сероположительные по ВИЧ и ВПГ-2, никогда не получавшие антиретровирусной терапии (АРТ) и имеющие уровень CD4 лимфоцитов > 200 кл/мкл. Критериями исключения были АРТ в анамнезе, текущая противогерпетическая терапия, аллергические реакции на противовирусные препараты, повышенный уровень креатинина и сниженный гематокрит. На момент проведения исследования ВИЧ инфицированные в Перу получали АРТ бесплатно при CD4 < 200 кл/мкл или наличии СПИД-индикаторного заболевания. Больные были рандомизированы на получение либо 500 мг валацикловира 2 раза в день per os, либо плацебо. Через 8 недель следовал перерыв в терапии (период отмывки от валацикловира) и затем те, кто получал валацикловир, начинали 8-недельный курс плацебо и наоборот (перекрестный дизайн). В случае обострения герпетической инфекции предполагалось открыто давать валацикловир – по 1 г 2 раза в день в течение трех дней. Больные посещали клинику 3 раза в неделю в течение всего исследования за исключением периода отмывки. Во время каждого визита проводилась аноскопия с забором образца слизи из прямой кишки для определения методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) уровня РНК ВИЧ и ДНК ВПГ в тканях. Каждый больной ежедневно самостоятельно производил забор мазка из анальной области для ПЦР на ДНК ВПГ. Раз в неделю производили забор крови для определения уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови (вирусная нагрузка). Конечными точками были вирусная нагрузка и уровень РНК ВИЧ в ректальном отделяемом больных и их различие между периодами плацебо и валацикловира. Результаты. В исследовании приняли участие 20 МСМ, инфицированных ВПГ-2 и ВИЧ. Средний возраст составил 31 год, а средний уровень CD4 клеток – 406 клеток/мкл (232–869 клеток/мкл). У 4 больных в прошлом отмечались эпизоды клинического проявления инфекции ВПГ-2. Антитела к Treponema pallidum имелись у 8 (40%) мужчин. 19 (95%) участников полностью закончили все мероприятия, связанные с 18-недельным исследованием. 1 больной вышел из исследования на 14 неделе. Четверо больных были пролечены по поводу обострения генитального герпеса. Явка на визиты была хорошей. В среднем каждый больной посетил клинику 46 раз из 48 положенных. Валацикловир переносился хорошо. Всего в распоряжении исследователей было 904 образца, полученных в ходе аноскопий, 844 самостоятельно забранных анальных мазка и 288 образцов сыворотки. ДНК ВПГ была зафиксирована в аногенитальных образцах каждого участника исследования, как минимум, в одном из анализов. При этом ВПГ был обнаружен в 29% мазков, выполненых в период, когда больные получали плацебо, и в 4% мазков в период получения валацикловира (р< 0,001). Для образцов, забранных в ходе аноскопии, 25% были положительными на ВПГ в плацебо-период, и 3% были положительными на ВПГ в валацикловир-период (р< 0,001). Наличие ВИЧ было зафиксировано в 620 (73%) из 844 всех образцов, забранных в ходе аноскопий, в том числе в 78% образцов, забранных в плацебо-период, и в 69% образцов, забранных в валацикловир-период (р=0,02). Средний уровень РНК ВИЧ в ректальном мазке составил 5,00 log10копий/мкл в плацебо-период и 4,8 log10копий/мкл в валацикловир-период (р<0,001). Однофакторный анализ показал снижение вирусной нагрузки в ректальном отделяемом на фоне валацикловира на 31% или на 0,16 log10 копий/мкл (95% доверительный интервал [ДИ] 0,07–0,25 log10 копий/мкл; р<0,0008). В более чем 98% образцов сыворотки (n=288) была определена РНК ВИЧ, а средняя вирусная нагрузка составила в периоды плацебо и валацикловира соответственно 4,5 и 4,14 log10копий/мкл. По результатам однофакторного анализа на фоне валацикловира вирусная нагрузка в среднем уменьшилась на 53% или на 0,33 log10копий/мкл (95% ДИ 0,32–0,42 log10копий/мкл; р<0,0001). Многофакторный анализ показал ту же цифру снижения вирусной нагрузки при лечении валацикловиром (-0,33 log10копий/мкл, р<0,001). Выводы. Авторы исследования констатируют, что супрессивная терапия валацикловиром снизила содержание РНК ВИЧ на 31% в ректальном отделяемом и на 53% в сыворотке крови. Для подтверждения этой взаимосвязи и выработки клинических рекомендаций необходимы большие рандомизированные исследования, считают исследователи. Однако организация и проведение таких исследований займет немало времени. «В то время как мы ожидаем результатов рандомизированных исследований относительно клинической и эпидемиологической пользы супрессии ВНГ у ВИЧ-ВПГ коинфицированных лиц, результаты данного исследования убедительно доказывают необходимость серологического тестирования на ВПГ всех ВИЧ инфицированных больных и пользу супрессивной противогерпетической терапии у больных, которые имеют уровень CD4 клеток > 200 кл/мкл и не получают антиретровирусной терапии», – пишут авторы исследования. Источник. Richard A. Zuckerman et al. Herpes Simplex Virus (HSV) Suppression with Valacyclovir Reduces Rectal and Blood Plasma HIV-1 Levels in HIV-1/HSV-2–Seropositive Men: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Crossover Trial. The Journal of Infectious Diseases. Nov. 15, 2007; 196:1500–8 Medline абстракт. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |