Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Более быстрое выполнение чрескожной коронарной интервенции у пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST приводит к лучшим клиническим исходам. Данные испытания SYNERGY. Печатать
26.12.07
В последних рекомендациях Американского Колледжа Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца 2007 г. у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) высокого риска ранняя инвазивная стратегия отнесена к IA классу рекомендаций. Однако оптимальные сроки выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в данной группе пациентов остаются неопределенными. С одной стороны, срочная коронароангиография (КАГ) и ЧКВ, выполняемые в первые часы госпитализации, могут уменьшить время инфузии антитромботических препаратов и, тем самым, снизить риск кровотечений, а также могут приводить к укорочению сроков госпитализации. С другой стороны, срочная коронарная интервенция может оказаться менее эффективной в условиях антитромботической терапии, назначенной до лаборатории катетеризации (upstream), и более частого выполнения ЧКВ за пределами основного рабочего времени (т.е. в вечерние и ночные часы, во время выходных дней). В этой связи  ученые, проводившие испытание Лучшая Отдача от Новой Стратегии применения Эноксапарина, Реваскуляризации и Ингибиторов Гликопротеина IIb/IIIa (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors;  SYNERGY) оценили связь между интервалом времени от поступления в госпиталь до выполнения КАГ с частотой ишемических и геморрагических осложнений у пациентов ОКСБПST высокого риска, подвергнутых ранней инвазивной стратегии в первые 48 часов госпитализации.        
Методы и ход исследования.
В испытание включались пациенты, если у них были отмечены симптомы ишемии миокарда продолжительностью ≥ 10 минут в течение предшествующих 24 часов при наличии не менее 2 из следующих показателей высокого риска: возраст ≥ 60 лет, увеличение тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы, депрессия сегмента ST или его преходящая элевация. Основные критерии исключения – активное кровотечение, ЧКВ или тромболизис, выполненные за последние 24 часа, рассчитанный клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
Участники (n=10 027) были рандомизированы на получение эноксапарина или нефракционированного гепарина. Все пациенты получали аспирин и/или клопидогрель. Рекомендовалось использование ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) в течение 30 суток после рандомизации. Конечными точками безопасности служили госпитальные большие кровотечения по шкалам TIMI и GUSTO, не связанные с коронарным шунтированием.
Статистический анализ связи клинических исходов со временем проведения ЧКВ от момента госпитализации (разбитого на 6-часовые отрезки) был проведен методом многофакторной логистической регрессии с поправками на исходные характеристики (возраст, пол, расу, класс по Киллипу 3 или 4, госпиталь США, частоту сердечных сокращений [ЧСС], сахарный диабет, подъем сегмента ST, повышение биомаркеров некроза, клиренс креатинина, уровень гемоглобина, гематокрит, рандомизированное вмешательство, время поступления в госпиталь [утро, день, вечер, ночь], поступление в пятницу и субботу). 
Результаты.
Из всей популяции испытания КАГ в первые 48 часов была выполнена у 6352 пациентов (63%). Больные, которым проводилась более ранняя ангиография, были немного моложе, реже переносили ИМ и ЧКВ в анамнезе, реже имели положительные маркеры некроза, но чаще – смещения сегмента ST на электрокардиограмме. В многофакторном анализе более короткие сроки выполнения КАГ были независимо связаны с поступлением в госпиталь США (отношение риска [ОР] – 2,24; р<0,0001) и с белой расой (ОР – 1,23; р<0,0001). Напротив, увеличение времени от момента поступления до КАГ отмечено при госпитализации в пятницу и субботу (ОР – 0,65 и 0,63 соответственно; оба р<0,0001), возраст (ОР – 0,992 на каждые 10 лет; р<0,0001), повышение маркеров некроза (ОР – 0,82; р<0,0001), признаках сердечной недостаточности (для увеличения ЧСС на каждые 10 ударов в минуту ОР – 0,997; р=0,0001; для класса по Киллипу > 2 ОР – 0,80; р=0,003) и сахарном диабете (ОР – 0,91; р=0,0002).
Некорректированная и корректированная частота первичной конечной точки значительно возрастала с увеличением сроков до КАГ. В частности, ОР смерти/ИМ в течение 30 суток для пациентов, получивших КАГ в первые 6 часов, составило 0,56 (95% доверительный интервал – 0,41–0,74) в сравнении с более поздним выполнением процедуры. В то же время у больных, у которых КАГ проводилась спустя 30 часов и более после поступления, дальнейшая задержка вмешательства до 48 часов не приводила к более худшим или лучшим клиническим исходам.
Уровень больших кровотечений и частота гемотрансфузий не показали зависимости от времени выполнения КАГ с момента поступления в госпиталь.          
Выводы.
В настоящем анализе выявлен достоверный тренд к увеличению риска смерти/ИМ, связанный с задержкой проведения КАГ у больных ОКСБПST высокого риска. При этом наибольшая редукция риска ишемических событий была получена у пациентов с КАГ, проведенной в первые 6 часов госпитализации. При этом сроки выполнения КАГ не повлияли на частоту больших кровотечений и гемотрансфузий. Тем самым, результаты данного наблюдения поддерживают более быстрое применение инвазивного коронарного подхода у больных ОКСБПST, заключают авторы публикации.
Проведение специального крупного испытания для выявления оптимальных сроков выполнения КАГ в данной группе пациентов представляется авторам маловероятным по ряду практических, финансовых и методических причин. Участвующие центры могут быть не заинтересованы или не иметь возможности изменить существующую практику выполнения КАГ. Исследование нерыночного продукта будет затруднять финансирование исследования. Методические сложности будут включать оценку естественной задержки от госпитализации до рандомизации, необходимость огромного числа участников, внесение поправки на постпроцедурный ИМ. Поэтому, полагают ученые, будущие хорошо организованные обсервационные анализы способны предоставить полезную информацию по оптимальным срокам коронарной интервенции, о возможной пользе задержки КАГ в случае назначения агрессивной антитромботической терапии до лаборатории или, напротив, о том, что быстрое выполнение КАГ будет уменьшать потребность в сложных антитромботических режимах в пользу умеренной фармакологической поддержки.         
Источник.
Tricoci P., Lokhnygina Y., Berdan L.G. et al. Time to Coronary Angiography and Outcomes Among Patients With High-Risk Non–ST-Segment–Elevation Acute Coronary Syndromes. Results From the SYNERGY Trial. Circulation. December 4, 2007;116:2669-2677.
Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Кардиология arrow Более быстрое выполнение чрескожной коронарной интервенции у пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST приводит к лучшим клиническим исходам. Данные испытания SYNERGY.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав