Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Респираторный дистресс при миокардитах у детей - причина диагностических врачебных ошибок. Печатать
26.12.07
Миокардит (М) - воспалительное заболевание сердечной мышцы различной этиологии - удел детей и людей молодого возраста. Несмотря на то, что зачастую причина М остается неустановленной, в большинстве случаев подразумевается вирусная этиология заболевания. Истинная распространенность М неизвестна. Считается, что от 1% до 5% больных острой вирусной инфекцией могут иметь поражение миокарда. Опасность заболевания заключается в том, что протекая в виде легкого «вирусного синдрома», М может приводить к внезапной сердечной смерти. Кроме того, установлено, что около половины всех случаев дилатационной кардиомиопатии у детей является следствием перенесенного М. В связи с этим становится очевидной необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии М.
Кенадские ученые изучили частоту различных симптомов, которыми проявляется М у детей, а также чувствительность различных инструментальных и лабораторных методов, используемых в отделениях неотложной помощи (ОНП) для диагностики заболевания.
Методы и ход исследования.
За 6-летний период провели ретроспективный анализ историй болезни детей, поступивших в ОНП Детской Больницы в Торонто (01.05.2000-01.05.2006). Все случаи заболевания разделили на 2 категории: 1) достоверный М (ДМ), если диагноз, согласно Далласским критериям (1987), подтверждался положительными результатами эндомиокардиальной биопсии; 2) вероятный М (ВМ), если диагноз ставился детским кардиологом на основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных (без учета результатов ЭхоКГ, 2001).
Результаты.
Из 236365 пациентов, прошедших через ОНП, было идентифицировано 60 случаев М, в окончательный анализ включили 31, из них 16 (52%)  - ДМ, 15 (48%) - ВМ. Возраст больных варьировал от 21 дня до 18 лет (медиана 8,0±6,4 лет); отмечено 2 возрастных пика заболеваемости - младше 3 лет и 16-18 лет. 65% были мальчики.
В 83% случаев до поступления в ОНП отмечались симптомы респираторной инфекции; 14 (45%) больных обращались к врачу ≥1 раза; у 8 из них ставили диагноз пневмония/астма; у 3 - фарингит; у 1 - вирусное заболевание; у 1 - мочевая инфекция; у 1 - нервная анорексия. При поступлении в ОНП идентифицировано 5 основных синдромов М: 1) респираторный (риноррея, кашель, укорочение дыхания); 2) гастроинтестинальный (тошнота, рвота, диарея, боли в животе); 3) кардиальный (боли в груди, сердцебиение); 4) гипоперфузии (летаргия, светобоязнь, головокружение, синкопе, судороги) и 5) Кавасаки-подобный. Выраженность симптомов зависела от возраста.
Самым частым был респираторный синдром, который при поступлении присутствовал у 32%, причем у детей <10 лет гораздо чаще (47% против 19% у детей ≥10 лет). Вторым по частоте был кардиальный синдром (29%); все пациенты с жалобами на боли в груди/сердцебиения были старше 10 лет (56%); при этом лишь у 22% из них выявлена тахикардия, которая в общей группе отмечалась в 58% случаев. Синдром гипоперфузии зарегистрирован у 23% (у 20% <10 лет и у 25% ≥10 лет); Кавасаки-подобный и гастроинтестинальный синдромы - в 10% и 7% соответственно (все случаи у детей <10 лет). При физикальном обследовании наиболее часто выявляли респираторный дистресс/респираторные нарушения/тахипноэ (68%). Тахикардия отмечена у 58% больных, причем у большинства детей <10 лет (73%); летаргия - у 39%; гепатомегалия - у 36%; патологические тоны сердца/шумы - у 32%; лихорадка у 30%; гипотензия - у 23%.
Всего в 8 (26%) случаях М не был заподозрен до поступления в ОНП. 3 ребенка были направлены в ОНП с диагнозом пневмония; 2 - болезнь Кавасаки; 2 - лихорадка неясного генеза; 1 - эпистатус.
Рентгенография (Rg) подтвердила кардиальную патологию у 17 из 31 больных (чувствительность 55%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 38%-71%), самым частым Rg-признаком была кардиомегалия (42%). ЭКГ-изменения выявлены в 93% случаев (95% ДИ: 78%-99%), в том числе изменения ST-сегмента и зубца Т (67%); отклонение электрической оси сердца (37%); гипертрофия желудочка (30%); блокады проведения (23%); инфарктоподобный паттерн (13%); снижение вольтажа желудочкового комплекса (7%) и перегрузка предсердий (7%). ЭхоКГ выполнена у 30 больных (97%); изменения, характерные для М, отмечены у 87% больных (95% ДИ: 69%-96%). Миокардиальная дисфункция гораздо чаще выявлялась при ДМ (100% против 73% при ВМ); клапанная регургитация зарегистрирована у 93% и 40% соответственно. Из лабораторных методов наиболее чувствительным маркером М была аспартатаминотрансфераза (АСТ) в сыворотке; ее повышенный уровень отмечен у 85% детей (95% ДИ: 65%-96%), в том числе у 1 ребенка с нормальными ЭКГ и Rg данными. Увеличенная СОЭ ≥10 мм/час была у 57% (95% ДИ: 34%-78%). Данные аутопсии имелись в 14 случаях. Ни в одном из 15 случаев ВМ биопсия не проводилась. У 5 больных по результатам эндомиокардиальной биопсии вероятными причинами М были парвовирус В19 (2), энтеровирус (1), вирус Коксаки В (1) и иммунопатологическая реакция гиперчувствительности (1).
Выводы.
Исследование показало, что М - жизнеугрожаемое заболевание, протекающее под «маской» различной патологии. Начальными проявлениями М у большинства больных являлись изменения со стороны органов дыхания. При ухудшении состояния (поступлении в ОНП) наиболее частыми жалобами были респираторные (особенно у детей первых лет жизни) и кардиальные (у старших детей). При манифестном течении М самое частое проявление - это респираторный дистресс. Авторы подчеркивают, что врачи должны иметь высокий индекс настороженности в отношении М даже при отсутствии симптомов застойной сердечной недостаточности. При подозрении на М необходимо провести Rg и ЭКГ исследования, из которых последнее имеет наибольшую чувствительность. Среди лабораторных методов для диагностики М полезным может быть определение АСТ в сыворотке крови.
Источник. 
Stephen B. Freedman et al. Pediatric Myocarditis: Emergency Department Clinical Findings and Diagnostic Evaluation. Pediatrics, December 2007; 120 (6); 1278-1285. Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Респираторный дистресс при миокардитах у детей - причина диагностических врачебных ошибок.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав