|
Глицерин через рот улучшает исходы у детей с бактериальным менингитом. |
|
26.12.07
|
Значительный прогресс в области интенсивной терапии инфекций в целом и внедрение в широкую практику цефалоспоринов третьего поколения в частности мало повлияли на результаты лечения больных с бактериальным менингитом (БМ). Даже в промышленных странах примерно каждый пятый больной БМ погибает, а многие остаются с неврологической инвалидностью. Существует мнение, что в остром периоде БМ может быть полезен глицерин, важный компонент клеточной стенки, имеющий гиперосмолярный и диуретический эффект, который применяют с целью снижения внутричерепного давления в неврологии и в нейрохирургии. Международный коллектив учёных из стран Латинской Америки провёл многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролированное исследование орального глицерина при БМ у детей; результаты исследования опубликованы в Clinical Infectious Diseases за 17 ноября 2007 г. Методы и ход исследования. Исследование проходило в десяти клиниках в странах Латинской Америки (Аргентина, Бразилия, Доминиканская республика, Эквадор, Парагвай, Венесуэла), с 1996 по 2003 г. Включались дети от 2 месяцев до 16 лет, с БМ, диагноз которого ставился на основании таких показателей как: изоляция возбудителя из спинно-мозговой жидкости(СМЖ), изменение СМЖ + высев возбудителя из крови и/или положительный тест латекс-агглютинации; клиника БМ + минимум три из следующего: плеоцитоз СМЖ ≥1000 на куб мм, глюкоза СМЖ <40мг/дл, повышение белка СМЖ ≥40мг/дл, плазменный С-реактивный протеин, С-РП≥40мг/дл (в отсутствие анализов на С-РП - лейкоцитоз крови >15000 на куб мм). Исключались пациенты с недавной черепно-мозговой травмой, с неврологическими болезнями (синдром Дауна, ДЦП), иммунодефицитом и нарушениями слуха. Исключались и больные, успевшие получить больше одной дозы парентерального антибиотика до госпитализации, при этом получавшие оральные препараты допускались. Всем больным назначался цефтриаксон, 80-100мг/кг раз в сутки в/в, на протяжении 7-10 дней; инфузионная терапия проводилась по потребностям без ограничений, включая восстановление предшествующей гиповолемии. Пациентов рандомизировали в четыре группы: дексаметазон в/в и плацебо (карбоксиметилцеллюлоза) через рот; дексаметазон в/в и глицерин через рот; плацебо (физ р-р) в/в и глицерин через рот; плацебо в/в и через рот. Дексаметазон начинали за 15 мин до антибиотика в дозе 0.15мг/кг каждые 6ч в/в 48ч. Глицерин применялся в виде 85% р-ра 1.5 мл (или 1.5 г глицерина) на килограмм массы, каждые 6 ч, предел - 25 г на дозу. Если в течение 30 мин после дозы глицерина была рвота, дозу повторяли. Основные конечные точки: смерть, тяжёлые неврологические последствия и выраженная потеря слуха. Результаты. Из 709 пациентов критериям БМ соответствовали 654 ребёнка, которые были распределены на группы следующим образом: 166 - дексаметазон и плацебо, 159 - дексаметазон и глицерин, 166 глицерин и плацебо, 163 только плаце6о. В окончательный анализ вошли 640 человек. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам: соответственно медиана возраста 13, 12 и по 10 лет, мальчиков 56, 59, 55 и 60 процентов; медиана плеоцитоза СМЖ 2000, 1800, 1890 и 1822. Антибиотики до госпитализации получали 37% больных. У 484 (74%) идентифицирован возбудитель, чаще всего это H influenzae тип b (221 человек), Strep pneumnoniae у 132 и N meningitidis у 110 пациентов. Другие возбудители, чаще всего E coli и Salm enteritidis, были обнаружены у 21 пациента. Не выяснен возбудитель у 170 больных; 80 (47%) из них получили антибиотик до стационара. Умерли 86/654 (13%) ребенка, тяжёлые неврологические последствия остались у 44/556 (8%), комбинированная конечная точка "смерть + тяжёлые неврологические последствия" отмечалась у 130/642 (20%), глухота - у 43/534 (8%). Плохой исход особенно часто наблюдался в группе плацебо, однако статистической значимости это различие в исходах достигло только в отношении тяжёлых неврологических последствий. Частота тяжёлых неврологических последствий была значимо ниже в группе глицерина (отношение шансов [ОШ] 0.31; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.13-0.76; р=0.01), равно как и в группе дексаметазон+глицерин (ОШ 0.39; 95%ДИ 0.17-0.93; р=0.033) по сравнению с группой плацебо. Некоторое статистически недостоверное преимущество отмечалось и в группе дексаметазона. Не влияло на эти данные и назначение антибиотиков до стационара. Для комбинации смерть и тяжёлые неврологические последствия результаты были те же: ОШ для группы глицерина 0.44 (95%ДИ, 0.25-0.76, р=0.003), для группы глицерин-дексаметазон - ОШ 0.55 (95%ДИ 0.32-0.93; р=0.027). В подгруппе пациентов с менингитом, вызванным гемофильной палочкой, статистически значимое преимущество наблюдалась только в группе глицерина: тяжёлые неврологические последствия встречались реже, ОШ 0.11 (95%ДИ 0.01-0.95, р=0.045). После поправки на предшествующее лечение и время начала вспомогательной сохранялось статистически значимое преимущество группы глицерина по комбинированной конечной точке, неврологические последствия или смерть среди детей с БМ, вызванном гемофильной палочкой(ОШ 0.33; 95%ДИ, 0.12-0.92, р=0.035), а также среди детей с не-гемофильным менингитом (ОШ 0.46; 95%ДИ 0.23-0.91, р=0.025). Среди детей с не-гемофильным менингитом даже летальность в группе глицерина была ниже: ОШ 0.49 (95%ДИ 0.21-1.13, р=0.094). В группе гемофильного менингита лечение дексаметазоном, без учёта времени его начала, предохраняло от потери слуха: ОШ 0.27 (95%ДИ 0.09-0.77, р=0.014); значимость дпнного различия терялась, если отдельно анализировались пациенты, не получавшие антибактериальной терапии до стационара. Неблагоприятных событий, связанных со вспомогательной терапией,было немного. Кровь в кале у 6 (5%) пациентов группы дексаметазона, у 5 (5%) пациентов группы дексаметазон-глицерин, у 1 (1%) пациентов группы глицерина и у 2 (2%) пациентов группы плацебо. Выводы. В данном исследовании оральный глицерин существенно снижал риск развития тяжёлых неврологических последствий у детей с БМ. Простота и безопасность делают этот препарат особенно привлекательным для использования в слаборазвитых странах. В сопутствующем редакционном комментарии доктора Xavier Sáez Llorens (мед.факультет университета Панамы) и George H. McCracken, Jr. (кафедра детских инфекций Техасского университета) отмечают, что это исследование является крупнейшим в своём роде. Они подчёркивают, что если положительный эффект глицерина подтвердится в других хорошо организованных испытаниях, этот препарат может быть включен в широкую практику. Однако радикально решить проблему БМ у детей может только всеобъемлющая вакцинация от типичных возбудителей этой инфекции, подчеркивают специалисты. Источник. Heikki Peltola et al. Adjuvant Glycerol and/or Dexamethasone to Improve the Outcomes of Childhood Bacterial Meningitis: A Prospective, Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2007;45:1277- 86. Статья-источник. Medline абстракт |
|
Главная страница
|
|
|
|