Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Глицерин через рот улучшает исходы у детей с бактериальным менингитом. Печатать
26.12.07
Значительный прогресс в области интенсивной терапии инфекций в целом и внедрение в широкую практику цефалоспоринов третьего поколения в частности мало повлияли на результаты лечения больных с бактериальным менингитом (БМ). Даже в промышленных странах примерно каждый пятый больной БМ погибает, а многие остаются с неврологической инвалидностью. Существует мнение, что в остром периоде БМ может быть полезен глицерин, важный компонент клеточной стенки, имеющий гиперосмолярный и диуретический эффект, который применяют с целью снижения внутричерепного давления в неврологии и в нейрохирургии. Международный  коллектив учёных из стран Латинской Америки провёл многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролированное исследование орального глицерина при БМ у детей; результаты исследования опубликованы в Clinical Infectious Diseases за 17 ноября 2007 г.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в десяти клиниках в странах Латинской Америки (Аргентина, Бразилия, Доминиканская республика, Эквадор, Парагвай, Венесуэла), с 1996 по 2003 г. Включались дети от 2 месяцев до 16 лет, с БМ, диагноз которого ставился на основании таких показателей как: изоляция возбудителя из спинно-мозговой жидкости(СМЖ), изменение СМЖ + высев возбудителя из крови и/или положительный тест латекс-агглютинации; клиника БМ + минимум три из следующего: плеоцитоз СМЖ ≥1000 на куб мм, глюкоза СМЖ <40мг/дл, повышение белка СМЖ ≥40мг/дл, плазменный С-реактивный протеин, С-РП≥40мг/дл (в отсутствие анализов на С-РП - лейкоцитоз крови >15000 на куб мм). Исключались пациенты с недавной черепно-мозговой травмой, с неврологическими болезнями (синдром Дауна, ДЦП), иммунодефицитом и нарушениями слуха. Исключались и больные, успевшие получить больше одной дозы парентерального антибиотика до госпитализации, при этом получавшие оральные препараты допускались. Всем больным назначался цефтриаксон, 80-100мг/кг раз в сутки в/в, на протяжении 7-10 дней; инфузионная терапия проводилась по потребностям без ограничений, включая восстановление предшествующей гиповолемии. Пациентов рандомизировали в четыре группы: дексаметазон в/в и плацебо (карбоксиметилцеллюлоза) через рот; дексаметазон в/в и глицерин через рот; плацебо (физ р-р) в/в и глицерин через рот; плацебо в/в и через рот. Дексаметазон начинали за 15 мин до антибиотика в дозе 0.15мг/кг каждые 6ч в/в 48ч. Глицерин применялся в виде 85% р-ра 1.5 мл (или 1.5 г глицерина) на килограмм  массы, каждые 6 ч, предел - 25 г на дозу. Если в течение 30 мин после дозы глицерина была рвота, дозу повторяли. Основные конечные точки: смерть, тяжёлые неврологические последствия и выраженная потеря слуха.
Результаты.
Из 709 пациентов критериям БМ соответствовали 654 ребёнка, которые были распределены на группы следующим образом: 166 - дексаметазон и плацебо, 159 - дексаметазон и глицерин, 166 глицерин и плацебо, 163 только плаце6о. В окончательный анализ вошли 640 человек. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам: соответственно медиана возраста 13,  12 и по 10 лет, мальчиков 56, 59, 55 и 60 процентов; медиана плеоцитоза СМЖ 2000, 1800, 1890 и 1822. Антибиотики до госпитализации получали 37% больных. У 484 (74%) идентифицирован возбудитель, чаще всего это H influenzae тип b (221 человек), Strep pneumnoniae у 132 и N meningitidis у 110 пациентов. Другие возбудители, чаще всего E coli и Salm enteritidis, были обнаружены у 21 пациента. Не выяснен возбудитель у 170 больных; 80 (47%) из них получили антибиотик до стационара.
Умерли 86/654 (13%) ребенка, тяжёлые неврологические последствия остались у 44/556 (8%), комбинированная конечная точка "смерть + тяжёлые неврологические последствия" отмечалась у 130/642 (20%), глухота  - у 43/534 (8%).
Плохой исход особенно часто наблюдался в группе плацебо, однако статистической значимости это различие в исходах достигло только в отношении тяжёлых неврологических последствий. Частота тяжёлых неврологических последствий была значимо ниже в группе глицерина (отношение шансов [ОШ]  0.31; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.13-0.76; р=0.01), равно как и в группе дексаметазон+глицерин (ОШ 0.39; 95%ДИ 0.17-0.93; р=0.033) по сравнению с группой плацебо. Некоторое статистически недостоверное преимущество отмечалось и в группе дексаметазона.
Не влияло на эти данные и назначение антибиотиков до стационара. Для комбинации смерть и тяжёлые неврологические последствия результаты были те же: ОШ для группы глицерина 0.44 (95%ДИ, 0.25-0.76, р=0.003), для группы глицерин-дексаметазон - ОШ 0.55 (95%ДИ 0.32-0.93; р=0.027).
В подгруппе пациентов с менингитом, вызванным гемофильной палочкой, статистически значимое преимущество наблюдалась только в группе глицерина: тяжёлые неврологические последствия встречались реже, ОШ 0.11 (95%ДИ 0.01-0.95, р=0.045).
После поправки на предшествующее лечение и время начала вспомогательной сохранялось статистически значимое преимущество группы глицерина по комбинированной конечной точке, неврологические последствия или смерть среди  детей с БМ, вызванном гемофильной палочкой(ОШ 0.33; 95%ДИ, 0.12-0.92, р=0.035), а также среди детей с не-гемофильным менингитом (ОШ 0.46; 95%ДИ 0.23-0.91, р=0.025). Среди детей с не-гемофильным менингитом даже летальность в группе глицерина была ниже: ОШ 0.49 (95%ДИ 0.21-1.13, р=0.094). В группе гемофильного менингита лечение дексаметазоном, без учёта времени его начала, предохраняло от потери слуха: ОШ 0.27 (95%ДИ 0.09-0.77, р=0.014); значимость дпнного различия терялась, если отдельно анализировались пациенты, не получавшие антибактериальной терапии до стационара.
Неблагоприятных событий, связанных со вспомогательной терапией,было немного. Кровь в кале у 6 (5%) пациентов группы дексаметазона, у 5 (5%) пациентов группы дексаметазон-глицерин, у 1 (1%) пациентов группы глицерина и у 2 (2%) пациентов группы плацебо.
Выводы.
В данном исследовании оральный глицерин существенно снижал риск развития тяжёлых неврологических последствий у детей с БМ. Простота и безопасность делают этот препарат особенно привлекательным для использования в слаборазвитых странах. В сопутствующем редакционном комментарии доктора Xavier Sáez Llorens (мед.факультет университета Панамы) и George H. McCracken, Jr. (кафедра детских инфекций Техасского университета) отмечают, что это исследование является  крупнейшим в своём роде. Они подчёркивают, что если положительный эффект глицерина подтвердится в других хорошо организованных испытаниях, этот препарат может быть включен в широкую практику. Однако радикально решить проблему БМ у детей может только всеобъемлющая вакцинация от типичных возбудителей этой инфекции, подчеркивают специалисты.
Источник.
Heikki Peltola et al. Adjuvant Glycerol and/or Dexamethasone to Improve the Outcomes of Childhood Bacterial Meningitis: A Prospective, Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2007;45:1277- 86. Статья-источник. Medline абстракт
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Глицерин через рот улучшает исходы у детей с бактериальным менингитом.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав