Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Хроническая болезнь почек является частой патологией у больных ВИЧ инфекцией и приводит к проблемам с терапией и повышенной смертности. Печатать
26.12.07
Заболевания почек встречаются у ВИЧ инфицированных чаще, чем в популяции в целом , по причинам как непосредственного воздействия ВИЧ и оппортунистических инфекций, так и нефротоксических свойств антиретровирусных препаратов, особенно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Протеинурия – основной маркер хронической болезни почек (ХБП), выявляется у около 30% ВИЧ инфицированных больных. Несмотря на успехи высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) смертность ВИЧ инфицированных больных с ХБП растет в последние годы по причинам, которые являются недостаточно ясными. Одной из из таких причин может быть то, что ХБП приводит к необходимости отмены ВААРТ или к недодозированию нефротоксичных антиретровирусных препаратов. Американские ученые проанализировали данные большой группы ВИЧ инфицированных больных с ХБП с целью оценить адекватность ВААРТ и общую смертность.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное обсервационное исследование было проведено с использованием нескольких баз данных департамента по делам ветеранов армии США. Из большой группы ВИЧ инфицированных ветеранов на основании данных о сывороточном креатинине были выделены больные с ХБП. Определялась адекватность и непрерывность ВААРТ (общее время, в течение которого лечение получали больные, которым оно показано), которую они получали. Показаниями к ВААРТ считались подсчет CD4+ <350 кл/мкл при вирусной нагрузке (ВН) >30 000 копий /мл или CD4+ 350-500 кл/мкл при ВИ 5000 – 30 000 копий/мл. Исследователи также собирали данные о назначенных больным антиретровирусных препаратов, выводящихся через почки: зидовудин(zidovudine), ламивудин (lamivudine), ставудин (stavudine), диданозин (didanosine), залцитабин (zalcitabine), эмтрицитабин (emtricitabine) и тенофовир ( tenofovir).
Стадия ХБП определялась на основании уровня гломерулярной фильтрации (УГФ), который рассчитывался с учетом возраста, пола, расы и уровня сывороточного креатинина. Исследователи пользовались следующей классификацией: УГФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 расценивался как легкое снижение функции почек, УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 – как снижение функции средней тяжести, УГФ 15-29  мл/мин/1,73 м2 – как тяжелое снижение и < 15 – как почечная недостаточность. 
Больные отслеживались с 2001 г. по 2005 г. или до смерти.
Результаты.
Всего были идентифицированы 12 315 ветеранов с подтвержденной ВИЧ инфекцией, показаниями к ВААРТ и хотя бы одним задокументированным уровнем сывороточного креатинина. Из них у 1041 (8,5%) больных отмечалась ХБП, из них 727 (5,9% всей когорты) имели УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, 109 (0,3%) - УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, 41 (0,3%)  - УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и 164 (1,3%) были на почечном диализе. На момент включения в исследование 1729 больных (14% когорты) получали ВААРТ. Среди больных с ХБП процент получающих ВААРТ был значительно ниже, особенно среди больных с УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 – 4,9%. По сравнению с больными с нормальной функцией почек больные с ХБП в среднем были старше, чаще относились к черной расе, чаще имели сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, деменцию, гепатит С, проявления СПИДа; у них отмечался более низкий средний уровень СD4 клеток.
Все ВИЧ инфицированные больные, включенные в анализ, получили 16 405 пациенто-лет ВААРТ. Больные с нормальной функцией почек в среднем получали ВААРТ на протяжении значительно большей доли времени наблюдения, чем больные с ХБП. Многофакторный анализ с  поправками на многочисленные клинико-демографические показатели подтвердил взаимосвязь вероятности получения ВААРТ и состояния почечной функции. По сравнению больными с нормальной функцией почек, суммарное время, в течение которого больные с ХБП получали ВААРТ было на 14% меньше у больных с УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, на 24% меньше у больных с УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, на 64% меньше у больных с  УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и на 49% меньше у больных на гемодиализе.
Всего в распоряжении исследователей были 10 315 рецептов на НИОТ. В рецептах, выписанных 15,4% больным с ХБП (3,4% всех рецептов) дозы НИОТ были выше допустимых при тех степенях нарушения функции почек, которые имелись у данной группы больных. Недодозирование ВААРТ отмечалось только у трех больных.
Всего исследование включило в себя 53 503 человеко-лет наблюдения или 3,4 года на каждого больного. За это время умерли 308 (29,6%) больных с ХБП и 1354 (12%) больных без ХБП. Многофакторный анализ показал сильно выраженную взаимосвязь уровня почечной функции и риска смерти: отношение шансов составило 1.36 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,08–1,72), 2.17 (95% ДИ 1,43–3,27),  5,97 (95% ДИ 3,18–11,19) и 1.92 (95% ДИ 1,30–2,82) соответственно для больных с УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, с УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, с УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2  и больных на гемодиализе. Проблемы с ВААРТ (неназначение больным, которым она показана по основному заболеванию, неправильное дозирование) приводили к увеличению смертности больных с ХБП на 22% - 35% в зависимости от степени почечной недостаточности.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что в данной большой когорте ВИЧ инфицированных пациентов при равных других условиях больные с ХБП получали ВААРТ значительно реже, чем больные с нормальной функцией почек. Те больные, которым была назначена ВААРТ, и в том числе НИОТ, зачастую получали препараты в дозах, не учитывающих их степень нарушения функции почек. Неназначение ВААРТ или неадекватное дозирование были причинами от 22% до 35% того повышения смертности, которое имело место у больных ХБП по сравнению с больными с нормальной функцией почек.
Источник.
Andy I. Choi et al.  Low Rates of Antiretroviral Therapy among HIVInfected Patients with Chronic Kidney Disease. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1633–9. Статья-источник.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Хроническая болезнь почек является частой патологией у больных ВИЧ инфекцией и приводит к проблемам с терапией и повышенной смертности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав