Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Отдаленные исходы различных стратегий антитромботической терапии больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых раннему инвазивному вмешательству. Данные испытания ACUITY. Печатать
09.01.08
В настоящее время раннее инвазивное лечение пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (ОКСБПST) промежуточного и высокого риска считается стратегией выбора. Тем не менее, продолжается поиск оптимальной вспомогательной антитромботической терапии, которая значительно снижала бы риск ишемических и тромботических событий при минимальном риске ятрогенных кровотечений. В крупном проспективном испытании Различных Стратегий при Острой Катетеризации и Неотложной 

Интервенции (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy; ACUITY) прямой ингибитор тромбина бивалирудин сравнивался с антитромботическим режимом, основанном на гепарине*. По частоте 30-дневной первичной комбинированной ишемической конечной точки монотерапия бивалирудином показала себя не хуже гепарина в сочетании с ингибитором рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (иГП IIb/IIIa) при достоверном 47% снижении риска больших кровотечений. Кроме того, использование иГП IIb/IIIa только во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в сравнении с рутинным их введением «до лаборатории катетеризации» (upstream) также снижало 30-дневный риск геморрагий на 20% (р=0,009), хотя сопровождалось недостоверным трендом увеличения ишемических событий на 12% (р=0,13).
В настоящей публикации авторы испытания провели анализ отдаленных 1-летних клинических исходов среди участников ACUITY.
Методы и ход исследования.
В испытание было включено 13 819 участников из 450 центров 17 стран мира.
Включались пациенты ОКСБПST, развившемся за последние 24 часа, имеющие, по крайней мере, один из следующих критериев: 1) новая депрессия сегмента ST или его транзиторная элевация не менее 1 мм; 2) повышенная концентрация тропонинов Т или I или МВ фракции креатинфосфокиназы; 3) установленная коронарная болезнь сердца; 4) наличие всех 4 критериев риска по шкале TIMI. Исключались больные с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, шоком, геморрагическими диатезами или кровотечением за последние 2 недели, тромбоцитопенией, рассчитанным клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, приемом варфарина, назначением абциксимаба или тромболитика за последние 24 часа, бивалирудина – за последние 6 часов, фондапаринукса, 2 и более доз низкомолекулярного гепарина.
Участники рандомизировались на открытое применение одного из трех антитромботических режимов, намеченных перед ангиографией: 1) гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) плюс иГП IIb/IIIa (контрольная группа, n=4603); 2) бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa (n=4604); 3) бивалирудин в виде монотерапии (n=4612). Пациенты первых двух групп, кроме того, рандомизировались (факториальный дизайн 2×2) на рутинное использование иГП IIb/IIIa до лаборатории катетеризации (n=4605) и на селективное введение иГП IIb/IIIa только тем больным, у которых при ангиографии были выявлены показания к срочному ЧКВ (n=4602). До ангиографии применялись эптифибатид или тирофибан, в подгруппе отложенного введения иГП IIb/IIIa – эптифибатид или абциксимаб в виде двойного болюса.
Ангиография выполнялась у всех участников испытания в первые 72 часа от рандомизации. Все пациенты получали аспирин (первая доза – 300–325 мг внутрь или внутривенно; затем – 250–500 мг в сутки во время госпитализации и 75–325 мг после выписки). Рекомендовалось также применение клопидогреля в нагрузочной дозе 300 мг не позднее 2 часов после ЧКВ и в поддерживающей дозе 75 мг в сутки в течение 1 года.
Первичная конечная точка состояла из ишемических событий (смерть от любой причины, ИМ, незапланированная реваскуляризация миокарда), больших кровотечений (не связанных с коронарным шунтированием [КШ]) и их сочетания в течение 30 суток. Те же клинические события были прослежены на протяжении 1 года.      
Результаты.
Результаты 1-летнего наблюдения оказались доступными для 98% участников испытания. Ангиография была выполнена с медианой времени 19,6 часа после рандомизации. Последующее лечение включало ЧКВ (56,4%), КШ (11,1%) и консервативную терапию (32,5%). В течение всего последующего года аспирин принимали около 98% пациентов, тиенопиридин – около 44% (в подгруппе ЧКВ – около 56%).
Первичная ишемическая конечная точка в течение 1 года была зафиксирована у 15,4% пациентов контрольной группы (гепарин плюс иГП IIb/IIIa) против 16,0% в группе бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa (отношение рисков [ОР] – 1,05; р=0,35) и 16,2% в группе монотерапии бивалирудином (ОР – 1,06; р=0,29). Между группами не отмечено достоверных различий и в частоте отдельных компонентов первичной конечной точки. В частности, общая смертность составила соответственно 3,9%, 3,9% (ОР – 0,99; р=0,92) и 3,8% (ОР – 0,96; р=0,67). Более того, не выявлено преимуществ какого-либо антитромботического лечения в предусмотренных анализом подгруппах пациентов: с положительными биомаркерами некроза, с наличием критериев высокого риска по TIMI, пролеченных ЧКВ.
Отложенное селективное введение иГП IIb/IIIa также не привело к статистически значимым различиям в частоте ишемических событий в течение 1 года в сравнении с рутинным применением иГП IIb/IIIa перед ангиографией (16,3% против 15,2% соответственно; ОР – 1,08; р=0,15) и в частоте общей смертности (4,0% против 3,8%; ОР – 1,05; р=0,66).
Серьезные побочные события, отмеченные в течение года, между группами также не различались.   
Выводы.
В течение 1 года наблюдения за пациентами с ОКСБПST промежуточного и высокого риска, включенными в испытание ACUITY и подвергнутых ранней инвазивной стратегии, частота комбинированной ишемической конечной точки и общей смертности была сопоставимой между группами больных, получавших гепарин плюс иГП IIb/IIIa, бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa и монотерапию бивалирудином.
Не выявлено значимых различий в частоте основных клинических событий среди пациентов, которым введение иГП IIb/IIIa начиналось до ангиографии, с теми больными, у которых оно откладывалось до выполнения ЧКВ.
Источник.
Stone G.W., Ware J.H., Bertrand M.E. et al. Antithrombotic Strategies in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Invasive Management. One-Year Results From the ACUITY Trial. JAMA. December 5, 2007;298(21):2497-2506. Статья-источник. Medline абстракт.

*См.:

Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.

Главная страница arrow Кардиология arrow Отдаленные исходы различных стратегий антитромботической терапии больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых раннему инвазивному вмешательству. Данные испытания ACUITY.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав