(КТЛА). КТЛА ценна тем, что при ТЭЛА она дает ясное изображение и помогает диагностировать другие заболевания со сходной симптоматикой, хотя чувствительность ее в некоторых исследованиях оказалась низкой (от 53%). При этом до сих пор ВПСЛ и КТЛА не сравнивались в рандомизированных исследованиях.
Методы и ход исследования.
Настоящее рандомизированное, простое слепое исследование проведено с участием 5 клинических центров Канады и США в 2001-2005 гг.
В него включали больных со следующими симптомами (возникновение одышки или ее усугубление, боль в грудной клетке, кровохарканье, обморочное или предобморочное состояние). Клиницисты оценивали вероятность ТЭЛА у таких больных с помощью нового варианта модели Wells:Критерии | Количество баллов |
Клинические признаки тромбоза глубоких вен (в качестве минимальных симптомов рассматривали отек нижней конечности и боль при пальпации глубоких вен) | 3,0 |
Вероятность ТЭЛА при дифференциальной диагностике не менее вероятна, чем альтернативные диагнозы | 3,0 |
ЧСС>100 в мин | 1,5 |
Иммобилизация или операция в предыдущие 4 недели | 1,5 |
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 |
Кровохарканье | 1,0 |
Злокачественное новообразование (противоопухолевое или паллиативное лечение в предыдущие 6 мес.) | 1,0 |
ТЭЛА считается маловероятной, если сумма баллов <4,5, если же сумма баллов ³4,5, то ТЭЛА считается вероятной.
Кроме того, образцы плазмы этих больных подвергали автоматизированному исследованию на D-димер (продукт деградации фибриногена – маркер тромбообразования). В исследование включались больные с суммой баллов ³4,5 по Wells и/или с положительным тестом на D-димер. Радиолог, интерпретирующий ВПСЛ или КТЛА, не знал о вероятности ТЭЛА у данного больного по баллам Wells или о тестах на D-димер.
КТЛА проводилась с использованием как мультидетекторных (499 пациентов), так и однодетекторных систем (195 пациентов) и предусматривала сравнение сканов до и после внутривенного введения контрастного препарата (Omnipaque 240, Nykomed Ingenor, Франция).
У 712 пациентов ВПСЛ проводилась по общепринятой методике. Его результат считался в высокой степени вероятным в отношении диагноза ТЭЛА, если обнаруживался, по крайней мере, один сегментарный перфузионный дефект или 2 крупных субсегментарных дефектов при их нормальной вентиляции. Результат ВПСЛ считался отрицательным, если вентиляционных дефектов не обнаруживали. Все прочие результаты интерпретировались как указывающие на невысокую вероятность ТЭЛА.
У больных с отрицательным заключением ВПСЛ ТЭЛА считалась исключенной. У всех других пациентов дополнительно проводили УЗИ глубоких проксимальных вен нижних конечностей. Диагноз тромбоза этих вен ставился при невозможности сжатия хотя бы одной из них; при наличии такого диагноза проводили терапию антикоагулянтами.
Главным критерием сравнения эффективности ВПСЛ или КТЛА считали частоту развития венозной тромбоэмболии (т.е. тромбоза проксимальных глубоких вен нижней конечности и/или ТЭЛА) за 3 месяца наблюдения у тех больных, у которых первоначальное обследование не выявило ТЭЛА. Кроме того, в указанных группах пациентов сравнивали смертность и ее причины.
Результаты.
КТЛА выявила 133 больных с ТЭЛА (19,2% обследованных этим методом). При проведении ВПСЛ этот показатель был достоверно ниже (14,2% - 101 больной).
При первоначальном обследовании ТЭЛА не была выявлена у 561 больных при КТЛА и у 611 пациентов при ВПСЛ. За 3 месяца наблюдения среди них венозная тромбоэмболия развилась у 8: у 2 больных в группе КТЛА (0,4%) и у 6 больных в группе ВПСЛ (1,0%) – различие статистически недостоверно.
При отрицательном заключении КТЛА тромбоз глубоких проксимальных вен нижних конечностей выявлен всего у 7 больных (1,3%).
Смертность за 3 месяца наблюдения среди больных с первоначально исключенной ТЭЛА достоверно не различалась в указанных двух группах (как общая смертность, так и смертность по отдельным причинам).
За этот срок от ТЭЛА умер 1 больной в группе ВПСЛ; 1 пациент в группе КТЛА умер внезапно от неизвестной причины, и по 1 больному в каждой группе умерло на фоне нарастающей легочной недостаточности – во всех этих 3-х случаях не представлялось возможным исключить ТЭЛА как причину смерти. Большинство случаев смертей в обеих группах произошло на фоне прогрессирования злокачественных опухолей.
В группе КТЛА более чем у 4/5 больных (82%) при ТЭЛА выявлено поражение нескольких сосудов, у остальных пациентов этой группы - поражение одного сосуда. При этом КТЛА обнаружила поражение сегментарных артерий почти у трети больных (30,6%), поражение субсегментарных артерий – всего у 7,3% пациентов.
Выводы.
По данным настоящего исследования, для исключения ТЭЛА компьютерно-томографическая легочная ангиография не менее эффективна, чем вентиляционно-перфузионное сканирование легких. В то же время, при КТЛА достоверно чаще выявляла ТЭЛА, чем при ВПСЛ. В будущих исследованиях следует выяснить, чем объясняется такое различие. Возможно, КТЛА действительно чаще обнаруживает признаки ТЭЛА, но всегда ли эти признаки клинически значимы и должны служить показанием к антикоагулянтной терапии? Второе возможное объяснение: ложноположительные заключения КТЛА – суждение о них в настоящем исследовании не представляется возможным из-за отсутствия референтного метода в данной группе больных. Авторы подчеркивают важность применения УЗИ глубоких проксимальных вен нижних конечностей в алгоритме обследования больных с подозрением на ТЭЛА. По-видимому, в этом алгоритме еще предстоит уточнить роль обычной рентгеновской легочной ангиографии.
Источники.
Anderson D. R. et al. Computed Tomographic Pulmonary Angiography vs Ventilation-Perfusion Lung Scanning in Patients With Suspected Pulmonary Embolism. A Randomized Controlled Trial. JAMA. December 19, 2007; 298: 2743-2753. Medline абстракт.
Glassroth J. Imaging of Pulmonary Embolism. Too Much of a Good Thing? JAMA. December 19, 2007; 298: 2788-2789
