Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Диагностика при подозрении на ТЭЛА: компьютерно-томографическая легочная ангиография или вентиляционно-пурфузионное сканирование? Рандомизированное контролированное исследование. Печатать
09.01.08
С конца 1960-х годов  вентиляционно-перфузионное сканирование легких (ВПСЛ) служит методикой выбора для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Нормальная картина при ВПСЛ практически исключает ТЭЛА. В то же время, положительная прогностическая значимость этого метода при ТЭЛА составляет 85-90% в популяции больных, в которой частота данного заболевания равняется 25-30%. За последнее десятилетие для диагностики ТЭЛА все шире стала применяться компьютерно-томографическая легочная ангиография (КТЛА). КТЛА ценна тем, что при ТЭЛА она дает ясное изображение и помогает диагностировать другие заболевания со сходной симптоматикой, хотя чувствительность ее в некоторых исследованиях оказалась низкой (от 53%). При этом до сих пор ВПСЛ и КТЛА не сравнивались в рандомизированных исследованиях.
Методы и ход исследования.
Настоящее рандомизированное, простое слепое исследование проведено с участием 5 клинических центров Канады и США в 2001-2005 гг.
В него включали больных со следующими симптомами (возникновение одышки или ее усугубление, боль в грудной клетке, кровохарканье, обморочное или предобморочное состояние). Клиницисты оценивали вероятность ТЭЛА у таких больных с помощью нового варианта модели Wells:

Критерии

Количество баллов

Клинические признаки тромбоза глубоких вен (в качестве минимальных симптомов рассматривали отек нижней конечности и боль при пальпации глубоких вен)

3,0

Вероятность ТЭЛА при дифференциальной диагностике не менее вероятна, чем альтернативные диагнозы

3,0

ЧСС>100 в мин

1,5

Иммобилизация или операция в предыдущие 4 недели

1,5

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Злокачественное новообразование (противоопухолевое или паллиативное лечение в предыдущие 6 мес.)

1,0

ТЭЛА считается маловероятной, если сумма баллов <4,5, если же сумма баллов ³4,5, то ТЭЛА считается вероятной.

Кроме того, образцы плазмы этих больных подвергали автоматизированному  исследованию на D-димер (продукт деградации фибриногена – маркер тромбообразования). В исследование включались больные с суммой баллов ³4,5 по Wells и/или с положительным тестом на D-димер. Радиолог, интерпретирующий ВПСЛ или КТЛА, не знал о вероятности ТЭЛА у данного больного по баллам Wells или о тестах на D-димер.

КТЛА проводилась с использованием как мультидетекторных (499 пациентов), так и однодетекторных систем (195 пациентов) и предусматривала сравнение сканов до и после внутривенного введения контрастного препарата (Omnipaque 240, Nykomed Ingenor,  Франция).

У 712 пациентов ВПСЛ проводилась по общепринятой методике. Его результат считался в высокой степени вероятным в отношении диагноза ТЭЛА, если обнаруживался, по крайней мере, один сегментарный перфузионный дефект или 2 крупных субсегментарных дефектов при их нормальной вентиляции. Результат ВПСЛ считался отрицательным, если вентиляционных дефектов не обнаруживали. Все прочие результаты интерпретировались как указывающие на невысокую вероятность ТЭЛА.

У больных с отрицательным заключением ВПСЛ ТЭЛА считалась исключенной. У всех других пациентов дополнительно проводили УЗИ глубоких проксимальных вен нижних конечностей. Диагноз тромбоза этих вен ставился при невозможности сжатия хотя бы одной из них; при наличии такого диагноза проводили терапию антикоагулянтами.

Главным критерием сравнения эффективности ВПСЛ или КТЛА считали частоту развития венозной тромбоэмболии (т.е. тромбоза проксимальных глубоких вен нижней конечности и/или ТЭЛА) за 3 месяца наблюдения у тех больных, у которых первоначальное обследование не выявило ТЭЛА. Кроме того, в указанных группах пациентов сравнивали смертность и ее причины.

Результаты.

КТЛА выявила 133 больных с ТЭЛА (19,2% обследованных этим методом). При проведении ВПСЛ этот показатель был достоверно ниже (14,2% - 101 больной).

При первоначальном обследовании ТЭЛА не была выявлена у 561 больных при КТЛА и у 611 пациентов при ВПСЛ. За 3 месяца наблюдения среди них венозная тромбоэмболия развилась у 8: у 2 больных в группе КТЛА (0,4%) и у 6 больных в группе ВПСЛ (1,0%) – различие статистически недостоверно.

При отрицательном заключении КТЛА тромбоз глубоких проксимальных вен нижних конечностей выявлен всего у 7 больных (1,3%).

Смертность за 3 месяца наблюдения среди больных с первоначально исключенной ТЭЛА  достоверно не различалась в указанных двух группах (как общая смертность, так и смертность по отдельным причинам).

За этот срок от ТЭЛА умер 1 больной в группе ВПСЛ; 1 пациент в группе КТЛА умер внезапно от неизвестной причины, и по 1 больному в каждой группе умерло на фоне нарастающей легочной недостаточности – во всех этих 3-х случаях не представлялось возможным исключить ТЭЛА как причину смерти. Большинство случаев смертей в обеих группах произошло на фоне прогрессирования злокачественных опухолей.

В группе КТЛА более чем у 4/5 больных (82%) при ТЭЛА выявлено поражение нескольких сосудов, у остальных пациентов этой группы -  поражение одного сосуда. При этом КТЛА обнаружила поражение сегментарных артерий почти у трети больных (30,6%), поражение субсегментарных артерий – всего у 7,3% пациентов.

Выводы.

По  данным настоящего исследования, для исключения ТЭЛА  компьютерно-томографическая легочная ангиография не менее эффективна, чем вентиляционно-перфузионное сканирование легких. В то же время, при КТЛА достоверно чаще выявляла ТЭЛА, чем при ВПСЛ.  В будущих исследованиях следует выяснить, чем объясняется такое различие. Возможно, КТЛА действительно чаще обнаруживает признаки ТЭЛА, но всегда ли эти признаки клинически значимы и должны служить показанием к антикоагулянтной терапии? Второе возможное объяснение: ложноположительные заключения КТЛА – суждение о них в настоящем исследовании не представляется возможным из-за отсутствия референтного метода в данной группе больных. Авторы подчеркивают важность применения УЗИ глубоких проксимальных вен нижних конечностей в алгоритме обследования больных с подозрением на ТЭЛА. По-видимому, в этом алгоритме еще предстоит уточнить роль обычной рентгеновской легочной ангиографии.

Источники.

Anderson D. R. et al. Computed Tomographic Pulmonary Angiography vs Ventilation-Perfusion Lung Scanning in Patients With Suspected Pulmonary Embolism. A Randomized Controlled Trial. JAMA. December 19, 2007; 298: 2743-2753. Medline абстракт.

Glassroth J. Imaging of Pulmonary Embolism. Too Much of a Good Thing? JAMA. December 19, 2007; 298: 2788-2789

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Диагностика при подозрении на ТЭЛА: компьютерно-томографическая легочная ангиография или вентиляционно-пурфузионное сканирование? Рандомизированное контролированное исследование.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав