Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность дексаметазона у больных с бактериальным менингитом остается спорной. Печатать
16.01.08
Дексаметазон применяют как симптоматическое лечение бактериального менингита (БМ), однако эффективность этого препарата при БМ доказана недостаточно. New England Journal of Medicine за 13 декабря 2007 г. опубликовал результаты сразу двух крупных испытаний дексаметазона при  бактериальном менингите, проведенных в развивающихся странах.
В первой статье сообщается о двойном слепом рандомизированном контролированном испытании, проходившем во Вьетнаме, в больнице города Хо-Ши-Мин. Включались пациенты >14 лет с подозрением на БМ. БМ считался подтвержденным, если получали посев возбудителя из СМЖ или
 крови, иначе - вероятным (если не было другого диагноза). Пациентов рандомизировали на дексаметазон,  0.4 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 4-х дней,  или на плацебо. Первая доза давалась за 15 минут до антибиотика, хотя часть больных уже успела получить антибиотик до того. Всех лечили цефтриаксоном, 2 г каждые 12 часов в/в 10-14 дней. Основная конечная точка - смерть в течение месяца от рандомизации. 
С ноября 1996 по июнь 2005  было рандомизировано 435 пациентов: 217 - на дексаметазон, 218 – на плацебо. Подтвержденный БМ оказался у 300 (69.0%) больных, 143 – из группы дексаметазона и 157  - из группы плацебо. У 4 больных была диагностирована ВИЧ инфекция.
Из СМЖ чаще всего изолировался Strep suis (116 культур), Strep pneumoniae (55 случаев). Staph aureus был изолирован у 3х больных (2 дексаметазон, 1 плацебо), 2 из них лечились оксациллином и 1 - ванкомицином. 40 пациентов группы дексаметазона и 21 - плацебо получали цефтриаксон + ванкомицин, 26 пациентов (11 дексаметазон, 15 плацебо) - цефтриаксон + рифампин. Из 55 культур Strep pneumoniae 50 (90.9%) были чувствительны к цефтриаксону, в 5 случаях определялась промежуточная устойчивость. Чувствительными к цефтриаксону оказались все остальные культуры за вычетом Pseud aeruginosa (1 человек), Staph aureus (1) и E.coli (1).
В течение тридцати дней после рандомизации умерло 22 (10.1%) из 217 больных в группе дексаметазона и 27 (12.4%) из 218 больных в группе плацебо, относительный риск (ОР) 0.79 (95% доверительный интервал [ДИ] 0.45-1.39), то есть польза от дексаметазона не подтвердилась.
При анализе в подгруппах обнаружено, что дексаметазон значительно улучшал выживание у пациентов с подтвержденным БМ (ОР смерти 0.43, 95%ДИ 0.20-0.94). При этом у больных с вероятным БМ отмечалась тенденция к ухудшению выживаемости в группе дексаметазона, не достигшая статистической значимости. Выше был эффект дексаметазона у больных с БМ, вызванным грам-положительными кокками, особенно Strep pneumoniae. Предшествующее лечение на результаты не влияло (р=0.84).
К шестому месяцу доля умерших или оставшихся с тяжёлой инвалидизацией в группе дексаметазона составила 20.3% против 25.2% в группе плацебо, отношение шансов (ОШ) - 0.75, 95%ДИ 0.48-1.18. В подгруппе больных с подтвержденным БМ этот показатель составил 27.4% в группе плацебо против 17.5% в группе дексаметазона; ОШ 0.56, 95%ДИ 0.32-0.98. В подгруппе вероятного БМ положительного эффекта дексаметазона через 6 месяцев не замечено: ОШ 1.22, 95%ДИ 0.54-2.99. Аудиометрия была выполнена у 92.3% пациентов группы дексаметазона и 90.8% - плацебо. Двустороннее нарушение слуха отмечалось у 7.8%, одностороннее – у 3.9% больных  в группе дексаметазона и соответственно у 11.9% и 9.0% в группе плацебо, р=0.047. Дексаметазон значительно снижал частоту глухоты на одно ухо.
Второе исследование проходило с мая 2002 по январь 2005 г. в центральной больнице королевы Елизаветы в г. Блантир, Малави, в которой ежегодно бесплатно лечатся около 10000 стационарных больных. На предмет включения в исследование просматривали данные всех больных, кому сделали люмбальную пункцию. Включали пациентов с клиникой БМ и положительным результатом исследования СМЖ (положительный мазок по Граму или плеоцитоз в >100/куб мм при нейтрофилах > 50% клеток). Пациентов рандомизировали на дексаметазон 16мг два раза в сутки в/в или плацебо, на 4 дня, а также на в/в или в/м цефтриаксон 2 г 2раза в сутки 10 дней. Минимальная госпитализация составляла 10 дней, повторно больных обследовали через 40 дней и через 6 месяцев. 
Всего рандомизированы 465 пациентов, 233 (50.1%)  - на кортикостероиды и 232 (49.9%) - плацебо. На ВИЧ обследованы 434 (93.3%) участниуов исследования , из которых 389 (89.6%) оказались ВИЧ положительными. Медиана подсчёта CD4 у 101 взятого подряд ВИЧ-положительных составила 102 кл/мкл (межквартильный интервал, МКИ, 51-169). Группы рандомизации не различались по основным демографическим и клиническим характеристикам. Подтверждённый микробиологически БМ оказался у 325 (70%) пациентов, 158 (68%) - в группе кортикостероидов и 167 (72%) - плацебо. Вероятный БМ (плеоцитоз СМЖ>100, нейтрофилов >50%) отмечался у 102 (22%), поровну в обеих группах. Криптококковый менингит имел место у 20 (12 в группе кортикостероидов), туберкулёзный - у 7 (6 в группе кортикостероидов). 
Исход к сороковому дню от включения в исследование был известен для у 459 (98.7%) пациентов. Общая летальность составила 54.2% - 249 из 459. В группе кортикостероидов летальность составила 55.8% (129/231), плацебо – 52.6% (120/228); ОШ 1.14, 95%ДИ 0.79-1.64, р=0.49.  С учётом преждевременной отмены исследуемых препаратов летальность составила в группе кортикостероидов 56.3% и в группе плацебо - 52.5%. Таким образом, никаких преимуществ в отношении выживаемости от применения дексаметазона отмечено не было. Время до смерти между группами также достоверно не различалось: ОР 1.07, 95%ДИ 0.84-1.38. Различий в летальности, инвалидизации + летальности, частоте потери слуха к 40 му дню, летальности к 10 дню и 6-му месяцу не оказалось. Анализ по подгруппам также не показал пользы от кортикостероидов. 
В группе внутривенного цефтриаксона 40-дневная летальность составила 52.6%, в группе в/м - 55.9%; ОШ 0.88, 95%ДИ 0.61-1.26. С учётом преждевременной отмены препарата – соответственно 52.9% и 56.6%. 
Выводы.
В исследовании, проведенном во Вьетнаме, дексаметазон  был эффективен у больных с подтверждённым БИ, а в исследовании в Субсахарной Африке никакой пользы от дексаметазона, равно как и от в/в цефтриаксона (по сравнению в/м) найдено не было.  Разница в результатах может быть объяснена общей высокой летальностью в Малави (54% ), где большая часть больных была ещё и инфицирована ВИЧ. В сопутствующей редакционной Brian M. Greenwood с кафедры инфекционных и тропических болезней Лондонской школы гигиены и тропической медицины отмечает, что дебаты об эффективности дексаметазона при БМ будут продолжаться, однако единственное радикальное решение проблемы БМ – широкая вакцинация против соответствующих возбудителей.
Источники.
Mai N. T. H. et al. Dexamethasone in Vietnamese Adolescents and Adults with Bacterial Meningitis. New Eng J Med 357:2431-40. Статья- источник. Medline абстракт.
 
 
Matthew Scarborough et al. Corticosteroids for Bacterial Meningitis in Adults in Sub-Saharan Africa New Eng J Med 357:2441-2450. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Эффективность дексаметазона у больных с бактериальным менингитом остается спорной.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав