Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О нефропротективной эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина. Мета-анализ рандомизированных испытаний. Печатать
23.01.08
Наличие протеинурии увеличивает риск прогрессирования хронических заболеваний почек и, напротив, ее снижение задерживает развитие хронической почечной недостаточности. В этом отношении ингибиторы ренинангиотензиновой системы (РАС) считаются доказанными препаратами, эффект которых, возможно, в какой-то мере не зависит от степени снижения артериального давления (АД)*. Остается не выясненным, являются ли блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) столь же эффективными нефропротективными препаратами, как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Также не установлено, возможна ли

дополнительная польза от комбинации ИАПФ и БРА в отношении уменьшения протеинурии. Для получения более четких ответов на данные вопросы д-р R.Kunz et al. выполнили анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).    
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных на английском языке по сентябрь 2006 г., был осуществлен в MEDLINE и Кокрановской библиотеке Центрального Регистра Контролируемых Испытаний. Включались РКИ, проведенные среди пациентов с диабетом и другой почечной патологией, имевших микроальбуминурию или протеинурию, и оценивавших антипротеинурическую эффективность БРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и другими антигипертензивными препаратами. Кроме того, авторы включили РКИ, сравнивавшие нефропротективный эффект комбинации БРА с ИАПФ против монотерапии препаратом каждого класса. Дополнительными критериями включения РКИ в мета-анализ была продолжительность исследования не менее 4 недель и наличие не менее 10 участников в каждой группе рандомизации. Для каждого сравнения авторы объединили РКИ по продолжительности наблюдения: от 1 до 4 месяцев и от 5 до 12 месяцев. Микроальбуминурия определялась как экскреция альбумина от 30 до 300 мг/сутки; протеинурия – как экскреция альбумина >300 мг/сутки или белка >500 мг/сутки.
Результаты.
Всего обнаружено 49 РКИ, включивших 6181 пациента. В том числе 12 РКИ сравнивали БРА с плацебо, 9 РКИ – с антагонистами кальциевых каналов (АКК), 16 РКИ – с комбинацией БРА и ИАПФ. 23 РКИ сравнивали комбинацию БРА и ИАПФ с монотерапией ИАПФ.  В виду того, что во многих исследованиях оценивались 3 и более вмешательства, авторы смогли выполнить 72 сравнительных анализа для наблюдения в сроки от 1 до 4 месяцев (в среднем – 3 месяца) и 38 сравнений при наблюдении от 5 до 12 месяцев (в среднем – 9 месяцев). Среднее число пациентов в каждой группе сравнения было 18 (межквартильный интервал – от 13 до 44). Только 5 РКИ включили 100 и более участников в каждую группу.
В сравнении с плацебо терапия БРА приводила к большей редукции протеинурии как в течение 1–4 месяцев (отношение средних значений [ratio of means] – 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,47–0,68), так и при более длительном наблюдении (0,66; 95% ДИ – 0,63–0,69). В сравнении с АКК, несмотря на сопоставимую степень снижения АД, применение БРА сопровождалось также большим антипротеинурическим  эффектом (в течение 1–4 месяцев – 0,69; 95% ДИ – 0,62–0,77; в течение 5–12 месяцев – 0,62; 95% ДИ – 0,55–0,70). В РКИ, непосредственно сравнивавших БРА и ИАПФ, снижение уровня протеинурии между препаратами не различалась ни при краткосрочном наблюдении (0,99; 95% ДИ – 0,92–1,05), ни при более длительной терапии (1,08; 95% ДИ – 0,96–1,22). Комбинация БРА и ИАПФ в сравнении с монотерапией БРА была более эффективной: соответственно срокам – 0,76 (95% ДИ – 0,68–0,85) и 0,75 (95% ДИ – 0,61–0,92). Комбинированная терапия в сравнении с монотерапией ИАПФ также показала преимущество: 0,78 (95% ДИ – 0,72–0,84) и 0,82 (95% ДИ – 0,67–1,01) соответственно в течение 1–4 и 5–12 месяцев наблюдения. Эффективность комбинированной терапии прослеживалась в различных подгруппах пациентов: с микроальбуминурией, с протеинурией, с СД и недиабетической нефропатией.
Только в одной трети РКИ были представлены детальные методы оценки побочных реакций. Имеющие данные показали, что монотерапия БРА сопровождалась меньшей частотой преждевременного прекращения приема препарата в сравнении с плацебо (на 14%; 95% ДИ – 0,78–0,95) и, возможно, в сравнении с АКК (на 29%; р=0,16) и ИАПФ (на 22%; р=0,16).  
Выводы.
Монотерапия БРА приводит к уменьшению протеинурии в сравнении с плацебо и АКК, независимо от степени ее выраженности и причины нефропатии. Антипротеинурический эффект БРА сопоставим по силе с эффективностью ИАПФ. Не исключено, что комбинация двух представителей ингибиторов РАС обладает большей нефропротекцией, чем монотерапия БРА или ИАПФ. Тем не менее, большинство проведенных РКИ были небольшими, различного качества и не представили исчерпывающих данных о частоте побочных лекарственных реакций. Имеющаяся неопределенность относительно безопасности комбинированной терапии БРА и ИАПФ ограничивает возможность применения полученных результатов в клинической практике.
Источник.
Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J.F.E. Meta-analysis: Effect of Monotherapy  and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin–Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease. Ann Intern Med. January 1, 2008;148:30-48. Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект?

Беназеприл эффективен даже при выраженной почечной недостаточности.

Сравнение ренопротективного действия диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О нефропротективной эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина. Мета-анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав