Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вероятность несостоятельности всех трех классов антиретровирусных препаратов у одного больного невелика. Печатать
23.01.08
Когда ВИЧ инфицированный больной начинает антиретровирусную терапию, для него и для его лечащего врача важно знать, какова вероятность ее несостоятельности или «вирологической неудачи», т.е. недостижения на ней стойкой вирусной супрессии, связанной,  в первую очередь, с резистентностью ВИЧ. Знание этого также важно для организаторов медицинской помощи, планирующих снабжение больных антиретровирусными препаратами (АРП) и затраты на лечение возможных проявлений СПИДа.  В настоящее время основными антиретровирусными лекарственными средствами являются препараты трех групп: нуклеозидные ингибиторы обратной

транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП). Причем в наиболее новых АРТ режимах используется комбинация какого-то из ИП с ритонавиром, так называемый ритонавир-усиленный ИП. Каков риск развития вирологической неудачи у больного, начинающего комплексную АРТ (кАРТ), включающую препараты трех основных классов – неизвестно. Ответ на этот вопрос попытались получить британские ученые, проведя большое обсервационное исследование.
Методы и ход исследования.
Ученые использовали данные непрерывного британского общенационального обсервационного исследования UK collaborative HIV cohort study (UK CHIC). В когорту UK CHIC входят все больные, наблюдающиеся в семи крупнейших ВИЧ клиниках Великобритании. Исследование начато в 2001 г., в настоящий анализ вошли данные за 2001–2005 гг.
В базу данных UK CHIC заносятся сведения об исходных клинико-демографических характеристиках больных, лечении, течении заболевания, включая развитие СПИДа, смерти, а также все лабораторные показатели.
В данном анализе рассматривались два вида вирологической неудачи терапии – неудачи всех трех классов или какого-то одного из них. Вирологической неудачей какого-то одного класса АРП считалось наличие вирусной нагрузки (ВН) > 400 копий/мл после 4-х месяцев приема препарата этого класса. Для неудачи ИП это должен был быть ритонавир-усиленный ИП. В первую очередь анализировалась вирологическая неудача всех трех классов АРП.
Результаты.
В исследование были включены 7916 больных, которые начали кАРТ с режимов, включающих ≥ 3 препаратов. Средний уровень CD4 клеток на момент инициации кАРТ был низким (187, межквартильный интервал [МКИ] 90–282), так как много больных поздно обратилось за помощью. Средняя исходная ВН составила 5,0 (МКИ 4,4–5,5). Диагноз СПИДа до инициации кАРТ имели 19% больных, средний возраст когорты – 36 лет, 75% – мужчины, 56% – мужчины, имеющие секс с мужчинами. Наибольшее число больных начали кАРТ с режима, содержащего два НИОТ + ННИОТ  – 61%. С режима, содержащего два НИОТ + ИП, кАРТ начали 15% больных, два НИОТ + ритонавир-усиленный ИП – 11%, три НИОТ – 4%. Остальные 9% больных использовали «другие» режимы кАРТ.
В целом за больными наблюдали в течение 27 441 человеко-лет. За это время вирологическая неудача всех трех классов АРП была зафиксирована у 167 больных. Из них у 77% в прошлом были периоды, когда их ВН была < 50 копий/мл. К моменту постановки диагноза вирологической неудачи всех трех класов препаратов у 150 (90%) больных несостоятельными оказались 7 АРП, а у 32 (19%) больных – 9 АРП.
Кумулятивный риск развития вирологической неудачи всех трех класов препаратов, рассчитанный методом Каплана-Мейера, составил 3,5% (95% доверительный интервал [ДИ] 2,9–4,1) к пятому году кАРТ и 9,2% (95% ДИ 5,0–13,4) к десятому году. В подгруппе больных, начавших кАРТ после 2000 года, пятилетний риск развития вирологической неудачи терапии всеми тремя классами АРП оказался равным 3,8%.
Для отдельных классов АРП риск развития вирологической неудачи к четвертому и восьмому годам терапии составил соответственно для НИОТ 9% и 21%, для риторавир-усиленного ИП – 33% и 38%, для ННИОТ – 26% и 37%. Больные, которые имели в анамнезе вирологическую неудачу на одном режиме кАРТ, содержащем ИП, имели в полтора раза (1,53) большую вероятность развития вирологической неудачи других ИП-режимов. А после неудачи ≥ 2 режимов риск развития неудачи на следующем ИП-режиме возрастал в 2 раза (2,05). Аналогично при использовании ННИОТ, если вирологическая неудача имела место на одном препарате, риск ее повторения в последующем возрастал в 2,5 раза (2,47), а после неудачи  ≥ 2 ННИОТ-режимов – более чем в 3 раза (3,11).
По данным многофакторного анализа основными предикторами развития вирологической неудачи были низкий уровень CD4 клеток (отношение рисков [ОР] – 0,68 на каждые +100 клеток/мкл; р<0,0001), более молодой возраст (ОР – 0,7 на каждые -10 лет; р=0,001), более ранний календарный год начала АРТ (ОР – 0,86 на 1 год; р=0,006) и принадлежность к гетеросексуальной группе риска (ОР – 2,26; р<0,0001). При анализе подгрупп больных, начавших кАРТ при CD4+  ≥200 клеток/мкл и < 200 клеток/мкл, десятилетний риск развития вирологической неудачи всех трех классов АРП составил 5,5% (95% ДИ 3,5–7,5) против 12,1% (95% ДИ 5,1–19,1).
Исследователи также сделали попытку проследить судьбу тех, у кого имела место несостоятельность всех трех классов АРП. Они обнаружили, что у 101 (60%) из 167 больных в какой-то момент времени уже после постановки диагноза неудачи терапии отмечалась неопределяемая ВН (< 50 копий/мл), а у 74 (44%) больных такая ВН отмечалась минимум в двух последовательных анализах. Из препаратов, не входящих в три перечисленных класса АРП, на момент сбора данных (до 2005 г. включительно) на рынке имелся только ингибитор слияния энфувиртид (enfuvirtide). Его получали 24 (<1%) из 7916 больных когорты в целом, и 5 (35) из 167 больных с неудачей трех основных классов АРП.
В течение первых 10 лет после инициации АРТ умерли 239 из 7916 пациентов. Десятилетняя смертность, рассчитанная методом Каплана-Мейера, составила 6,2% (4,4–8,0) в когорте в целом. При этом в группе 167 больных с неудачей терапии всех трех классов АРП пятилетняя смертность составила 10,6% (2,4–18,8; 9 случаев смерти).
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что у больных, начинающих современную кАРТ, частота развития несостоятельности всех трех классов АРП достаточно низкая; особенно у тех, кто начинает кАРТ на фоне уровней CD4 лимфоцитов > 200 клеток/мкл. Ограничением исследования было небольшое число больных с вирологической неудачей всех трех классов АРП и длительность периода наблюдения, несопостовимая с десятилетиями, в течение которых больные должны быть на АРТ. Ученые считают, что необходимы более многочисленные и длительные исследования больных с несостоятельностью АРТ.
Тем не менее можно сказать, что прогноз больных, начинающих АРТ с комбинации препаратов трех основных  классов, обнадеживающий. Даже больные с несостоятельностью препаратов всех трех классов имели в данном исследовании небольшую десятилетнюю смертность. «Эти данные могут повлиять на планироване программ терапии в развивающихся странах, где в течение некоторого времени еще не будут доступны препараты, не входящие в три основных класса», – пишут исследователи.
Источник.
Andrew N Philips et al. Risk of extensive virological failure to the three original antiretroviral drug classes over long-term follow-up from the start of therapy in patients with HIV infection: an observational cohort study. Lancet. Dec 8, 2007;370:1885-7.
Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Вероятность несостоятельности всех трех классов антиретровирусных препаратов у одного больного невелика.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав